8561
Приложение N 2
к Правилам осуществления контроля
состава и свойств сточных вод,
утвержденным постановлением
Правительства РФ от 21.06.2013 N 525
АКТ N
|
|
|
отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в централизованную систему водоотведения
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Организация, осуществляющая отбор проб
|
|
|
(наименование, адрес)
|
Абонент
|
|
|
(наименование, адрес, код, шифр абонента)
|
Метод отбора проб
|
|
Место отбора (номер выпуска, адрес, номер контрольного канализационного колодца)
|
|
|
|
|
Шифры (номера) канистр, бутылей
|
|
|
|
|
Время начала и конца отбора
|
|
|
|
|
Номер пломбы
|
|
|
|
|
Результаты отбора параллельной и резервной проб
Особое мнение
Организация, осуществляющая отбор проб
|
|
Абонент
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
должность
|
|
подпись
|
|
Ф.И.О.
|
|
должность
|
|
подпись
|
|
Ф.И.О.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
должность
|
|
подпись
|
|
Ф.И.О.
|
|
должность
|
|
подпись
|
|
Ф.И.О.
|
Пробы направлены для анализа в
|
|
|
(наименование и адрес аккредитованной лаборатории)
|
Опломбированные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
(час, мин)
|
|
(должность, подпись, Ф.И.О. ответственного сотрудника аккредитованной лаборатории)
|
Настоящий акт составлен в 3 экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента;
3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой (в случае отбора резервной пробы).