iskhodnye-dannye-dlya-podgotovki-zaklyucheniya-ekspertizy
Приложение N 1-6
к приложению N 1
Форма 1-ИД-1С
Регистрационный номер и дата регистрации
(заполняется при получении)
|
|
Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы
возможности использования РЭС и их электромагнитной
совместимости с действующими и планируемыми
для использования радиоэлектронными
средствами судовых радиостанций
___________________________________________________________________________
(полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О.
физического лица)
1. Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии со
свидетельством о регистрации)
2. Почтовый адрес ________________________________________________________
3. Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
┌───┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ 4.│Серия и номер действующей лицензии │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 5.│Наименование порта приписки │_________________________________│
│ │(населенный пункт) │ (морской, рыбный, торговый и │
│ │ │ т.д.) │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 6.│Название судна русскими и│ │
│ │латинскими буквами │ │
│ │(предыдущее название судна и│ │
│ │позывной сигнал) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 7.│Номер IMO/Идентификационный номер│ │
│ │судна │ │
│ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │
│ 8.│Категория корреспонденции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 9.│Указать необходимость международной│ ДА НЕТ │
│ │регистрации в случае выхода в│ │
│ │международные воды │ │
│ │(номер договора с расчетной│ │
│ │организацией России SU04) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10.│Район плавания │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11.│Указать необходимость присвоения │ │
│ │сигналов опознавания │ │
│ │ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ │буквенный (да нет) │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │пятизначный (да нет) │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │девятизначный (да нет) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└───┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
Состав радиооборудования:
Наименование
|
Тип и
коли-
чест-
во
РЭС,
за-
водс-
кой
номер
|
Мощ-
ность,
кВт
|
Класс
излу-
чения
|
Полосы
частот
(условное
обозначение)
|
Номер свидетельства об
одобрении типа РЭС
для морских и река-море
судов.
Номер сертификата реч-
ного регистра для судов
внутреннего плавания
|
Основное
радиооборудование
(передатчики и
радиостанции)
|
|
|
|
|
|
Аварийное
радиооборудование
(передатчики)
|
|
|
|
|
|
Радиооборудование
спасательных
средств (передат-
чики, приемники)
|
|
|
|
|
|
Другое
радиооборудование
|
|
|
|
|
|
Средства
спутниковой
подвижной связи
|
|
|
|
|
|
Банковские реквизиты:
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________
Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________
(заполняется при оплате работ
казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________
Приложение: 1. Форма ПР-9 Регламента радиосвязи с копией договора
Расчетной организации SU-04 (ФГУП "Морсвязьспутник") (в
случае необходимости международной регистрации) на __ л. в
__ экз.
2. Копии свидетельства о праве собственности или других
документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна
(договор аренды, бербоут-чартерный договор, свидетельство о
праве собственности на строящееся судно (в случае ходовых
испытаний) и т.д.) на __ л. в __ экз.
3. Копия свидетельства о праве плавания под Государственным
флагом Российской Федерации.
4. Копия ранее выданной лицензии судовой радиостанции.
Должность Личная подпись И.О. Фамилия
(руководитель юридического лица или физическое лицо)
М.П.
Примечание: 1. Исходные данные представляются в 1 экземпляре.
2. При обращении физических лиц указываются паспортные
данные: номер серия, кем и когда выдан.