N
п/п

Наименование 
показателя  

Базовый период (за 3 предшествующих года)           

Период регулирования

200_ г.      

200_ г.      

200_ г.      

всего
сумма
столб.
N 4, 5

газ из 
группо-
вых ре-
зервуар.
уста-  
новок  

газ в
бал-
лонах

всего
сумма
столб.
N 7, 8

газ из 
группо-
вых ре-
зервуар.
уста-  
новок  

газ в
бал-
лонах

всего
сумма
столб.
N 10,
11   

газ из 
группо-
вых ре-
зервуар.
уста-  
новок  

газ в
бал-
лонах

всего
сумма
столб
N 13,
14   

газ из 
группо-
вых ре-
зервуар.
уста-  
новок  

газ в
бал-
лонах

1

2       

3  

4  

5 

6  

7   

8 

9  

10  

11 

12 

13  

14 

1.

Остаток газа на 
начало отчетного
периода         

2.

Покупка газа    

3.

Расход газа на  
собственные нужды

4.

Потери газа     

5.

Отпущено газа   
потребителям    

6.

Остаток газа на 
конец отчетного 
периода