anketa-kandidata-dlya-vydvizheniya-v-sostavy-organov-upravleniya-ao
Приложение N 4
к Приказу Росимущества
от 25 мая 2010 г. N 129
АНКЕТА КАНДИДАТА ┌─────────┐
для выдвижения в составы органов управления │место для│
акционерных обществ, акции которых находятся │ фото │
в федеральной собственности └─────────┘
В настоящей анкете кандидат предоставляет достоверную информацию о себе для выдвижения в совет директоров (наблюдательный совет) акционерного общества, акции которого находятся в федеральной собственности.
1. ____________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
2. Дата рождения "____" _____________________ г.
3. Укажите, какими из ниже приведенных критериев Вы обладаете:
Опыт работы в качестве члена совета директоров (наблюдательного
совета) (общий стаж работы)
|
|
Опыт работы в комитетах при совете директоров (наблюдательного
совета) (наименование комитетов)
|
|
Опыт работы в качестве независимого директора
|
|
Опыт работы в отрасли (наименование отрасли, общий стаж работы)
|
|
Опыт работы в организациях, акции которых принадлежат
Российской Федерации
|
|
Опыт работы в сфере антикризисного управления
|
|
Опыт работы в области финансов и аудита
|
|
Опыт научной деятельности (в каком направлении)
|
|
Опыт работы в компании с высокой концентрацией собственности
|
|
Опыт работы в крупных компаниях с высоким уровнем организации
корпоративного управления, например РАО "ЕЭС России", ОАО
"Газпром" и т.д. (наименование организации)
|
|
4. Участие в коллегиальных органах управления акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций, в настоящее время (в том числе в качестве члена совета директоров):
Период
работы
|
Наименование
организации
|
Вид
деятельности
организации
|
Дополнительная информа-
ция (председательство в
СД (НС), участие в
комитетах при СД (НС),
участие в качестве
независимого директора)
|
Контактная
информация
организации
(телефон, адрес,
интернет адрес)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Предыдущий опыт участия в коллегиальных органах управления и контроля акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций (в том числе в качестве члена совета директоров):
Период
работы
|
Наименование
организации
|
Вид
деятельности
организации
|
Дополнительная информа-
ция (председательство в
СД (НС), участие в
комитетах при СД (НС),
участие в качестве
независимого директора)
|
Контактная
информация
организации
(телефон, адрес,
интернет адрес)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Общая трудовая деятельность в период не менее чем за 10 лет по настоящее время:
С ____ по ____
|
Должность, место работы
|
Вид деятельности организации
(основные направления)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Укажите, в каких общественных профессиональных организациях Вы
состоите (РСПП, АНД, РИД и т.д.): _________________________________________
8. Наименования организаций, в которых Вы являетесь бенефициаром, а
также самостоятельно или совместно со своим аффилированным лицом (лицами)
владеете 20 или более процентами голосующих акций (долей, паев):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Высшее образование
Учебное заведение:
|
|
Период обучения:
|
|
Специальность по образованию:
|
|
Квалификация:
|
|
10. Дополнительное образование и профессиональное обучение
Учебное заведение:
|
|
Период обучения:
|
|
Специальность по образованию:
|
|
Квалификация:
|
|
11. Повышение квалификации, получение образования в сфере корпоративного управления
Учебное заведение:
|
|
Период обучения:
|
|
Специальность по образованию:
|
|
Квалификация:
|
|
12. Наличие ученой степени, звания, наград: ___________________________
13. Знание иностранных языков (свободно, средний уровень, базовый
уровень):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Имеются ли публикации, опыт участия в конференциях в качестве
докладчика, опыт создания научно-исследовательских работ по вопросам
корпоративного управления? Если да, то укажите названия и источники
публикаций, названия конференций и темы докладов, темы
научно-исследовательских работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Лица, которые могут дать рекомендации о профессиональной
деятельности кандидата (Ф.И.О., должность, контактная информация):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Имеется ли непогашенная или неснятая судимость за совершение
умышленных преступлений, признанных таковыми в соответствии с
законодательством РФ: ┌─┐ ┌─┐
да │ │ нет │ │
└─┘ └─┘
17. Привлекались ли к ответственности в соответствии с Кодексом об
административных правонарушениях с применением наказания в виде
дисквалификации: ┌─┐ ┌─┐
да │ │ нет │ │
└─┘ └─┘
18. Иная значимая информация, которую Вы считаете целесообразным
сообщить о себе:
19. Гражданство _______________________________________________________
20. Паспортные данные: серия ____________ номер ________________, дата
выдачи __________________ кем выдан _______________________________________
21. Укажите информацию о своих близких родственниках (кроме несовершеннолетних, неработающих учащихся и неработающих пенсионеров) в случаях возможного наличия признаков аффилированности членов семьи:
- Фамилия, Имя, Отчество;
- Места работы последних 3 лет;
- Информация об участии в органах управления организаций.
22. Контактная информация:
Телефон 1:
Телефон 2:
Телефон мобильный (указывается по желанию кандидата):
Факс:
Адрес регистрации:
Почтовый адрес (с указанием индекса):
Электронная почта:
23. Я ____________________________________ подтверждаю, что информация,
(Ф.И.О.)
предоставленная мной в данной анкете, является достоверной, и выражаю свое
согласие на рассмотрение моей кандидатуры в качестве кандидата, для
выдвижения и избрания в составы органов управления акционерных обществ,
акции которых принадлежат Российской Федерации.
Дата составления анкеты: "____" ______________ 200_ года
Подпись _______________________/_______________________/