akt-o-soglasovanii-provedeniya-vzaimozacheta
Приложение 7
к Порядку организации
проведения территориальными фондами
обязательного медицинского страхования
межтерриториальных расчетов за медицинскую
помощь, оказанную гражданам в Российской
Федерации вне территории страхования по
видам, включенным в базовую программу
обязательного медицинского страхования
АКТ
о согласовании проведения взаимозачета
по финансовым расчетам между территориальным фондом ОМС
(наименование субъекта Российской Федерации) и территориальным
фондом ОМС (наименование субъекта Российской Федерации)
за медицинскую помощь, оказанную гражданам
Российской Федерации вне территории страхования
1. Исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер ФИО территориального
фонда ОМС (наименование субъекта Российской Федерации), с одной стороны, и
исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер территориального фонда ОМС
(наименование субъекта Российской Федерации), с другой стороны, согласовали
суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам:
|
Территориальный фонд ОМС - А, наименование
субъекта Российской Федерации
|
|
Территориальный фонд ОМС - Б, наименование
субъекта Российской Федерации
|
N
п/п
|
счета,
полученные
ТФОМС - А
<*> от
ТФОМС - Б,
дата, N
|
сумма,
предъяв-
ленная по
счетам
в гр. 1
|
отказано
в оплате
счетов
на сумму
|
сумма,
принятая к
взаиморасчету
с ТФОМС (Б)
|
N
п/п
|
счета,
полученные
ТФОМС Б от
ТФОМС А,
дата, N
|
сумма,
предъявленная
по счетам в
гр. 5
|
отказано
в оплате
счетов
на сумму
|
сумма,
принятая к
взаиморас-
чету с
ТФОМС (А)
|
А
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Б
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> ТФОМС А и Б - территориальные фонды ОМС, участвующие в проведении
взаимозачета.
2. Стороны договорились: погасить задолженности на сумму ___ руб. ___
коп. (сумма прописью) _____ взаимозачетом.
Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО
Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО
М.П. М.П.