Приложение 1

к Приказу

Департамента города Москвы

по конкурентной политике

от 9 июля 2009 г. N 70-01-91/9

Форма N К/А-А-1-2009

"__" _____ ___ г.

N ________________

Реестровый номер торгов _____

АКТ

О ПРИЗНАНИИ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА УКЛОНИВШИМСЯ

ОТ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРАКТА

1. По итогам конкурса (аукциона) (реестровый номер _________) в соответствии с пунктом __ части ____ ст. Федерального закона от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" государственный заказчик (указывается наименование государственного заказчика) "__" ______ г. направил участнику размещения заказа (указывается наименование участника размещения заказа) проект государственного контракта в порядке, установленном Федеральным законом от 21 июля 2005 г. N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд".

2. Сведения об участнике размещения заказа, уклоняющемся от заключения государственного контракта: (указывается для юридического лица - полное фирменное наименование, адрес места нахождения; для физического лица - Ф.И.О., место жительства).

3. В срок, предусмотренный конкурсной документацией (документацией об аукционе) (указывается наименование участника размещения заказа), не представил заказчику подписанный государственный контракт и в силу пункта __ части __ ст. ___ Федерального закона от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" (указывается наименование участника размещения заказа) признается уклонившимся от заключения государственного контракта.

4. Место, дата и время составления Акта:

адрес: г. Москва, ______________;

дата: "__" ______ г.;

время: __ ч. __ мин.

5. Подписи.

Акт подписан Государственным заказчиком.

Акт составлен в двух экземплярах.

Приложения:

1. Копии почтовых квитанций (уведомлений о вручении, направленных по почте проектов контрактов), подтверждающих направление копий государственного контракта участнику размещения заказа, с которым должен быть заключен государственный контракт (пример).

2. Документ, подтверждающий передачу проекта государственного контракта сотрудникам организации - участника размещения заказа на руки, с обязательным приложением копии доверенности на представление интересов организации - участника размещения заказа на получение проекта государственного контракта, на представление интересов данной организации - участника размещения заказа (пример).

От имени Государственного заказчика: