Приложение N 11
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
АКТ N ________ от _____________ 20__ г.
сверки расчетов по договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию
по состоянию на _____________ 20__ года
(месяц)
______________________________________ ___________________________________
(наименование медицинской организации) (наименование страховой медицинской
организации (филиала))
(руб.)
N п/п
Наименование показателя
По данным медицинскойорганизации
По данным страховой медицинской организации (филиала)
1.
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
2.
Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
3.
Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
3.1
по результатам медико-экономического контроля
3.2
по результатам медико-экономической экспертизы
3.3
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
4.
Перечисленная сумма средств
5.
Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца
Руководитель медицинской организации _________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер медицинской организации _________ _____________________
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _________ _____________________
Главный бухгалтер страховой
медицинской организации (филиала) _________ _______________________
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео