Приложение 11

к Положению о порядке

применения Конвенции МДП, 1975

                                 АКТ

                       НА БЕССПОРНОЕ ВЗЫСКАНИЕ

              С ПЕРЕВОЗЧИКА ТАМОЖЕННЫХ ПЛАТЕЖЕЙ И ПЕНИ

     "__"________ 199_ г. при оформлении а/м (контейнера) _____ рег. /

иден. N _____________, следующий (следующего) под таможенным контролем

от ___________ таможни до ___________ таможни по процедуре МДП, книжка

МДП N _____________, выдана (кем) ________________________ (держатель)

______________________________________________________________________

                  (наименование перевозчика, адрес,

______________________________________________________________________

              N счета в банке, МФО, телефон, телефакс)

________________________________________ таможней обнаружено нарушение

       (наименование таможни)

таможенных правил, зафиксированное Протоколом от _____________ 199_ г.

N __________________.

     В   соответствии  со  ст.   124  Таможенного  кодекса  Российской

Федерации   за  выдачу  без  разрешения  таможенного  органа  (утрату,

недоставление) товара ___________________________________ в количестве

                      (наименование перемещаемого товара)

___________________ стоимостью ___________________________ с держателя

(количество товара)          (таможенная стоимость товара)

книжки МДП (______________________________________) подлежат взысканию

                   (наименование перевозчика)

следующие таможенные платежи и пени:

     ввозная (вывозная) пошлина             __________________ (сумма)

     НДС                                    __________________ (сумма)

     акциз                                  __________________ (сумма)

     сборы за таможенное оформление         __________________ (сумма)

     пеня за просрочку уплаты               __________________ (сумма)

Всего: сумма подлежащая взысканию           __________________ (сумма)

     Платежный документ за бесспорное списание от ____________________

N ___________________ на общую сумму ______________________.

     Взысканная сумма в размере ____________________ поступила на счет

таможни N _______________________ в __________________________________

            (номер счета таможни)        (наименование банка, МФО)

_________________ ___________________________________ 199_ г.

                  (дата поступления денежных средств)

     Взыскать   причитающиеся   суммы   с  держателя   книжки  МДП  не

представляется возможным в связи с ___________________________________

                                         _____________________ таможня

                                           Подпись должностного лица

                                         _____________________________

                                          (должность, Ф.И.О., подпись)

                                         Печать