Приложение N 5

к Приказу Минздрава

Московской области

от 10 декабря 2003 г. N 307

АКТ

УНИЧТОЖЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

И ИХ ПРЕКУРСОРОВ

"__" _________ 200__ г.                   ________________________

                                          (место составления акта)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии ____________________________________________

Заместитель председателя _________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________

__________________________________________________________________

     (с указанием Ф.И.О., должности, места работы принимающих

                      участие в уничтожении)

произвела уничтожение в связи ____________________________________

__________________________________________________________________

               (указать основание для уничтожения)

Сведения о   лекарственных  средствах  с  указанием  лекарственной

формы,  дозировки,  единиц измерений,  серии количества, а также о

таре или упаковке, в которой они хранились _______________________

__________________________________________________________________

Уничтожение произведено путем ____________________________________

__________________________________________________________________

                   (указать способ уничтожения)

за период с _______________ 200__ г. по _________________ 200__ г.

Председатель комиссии      ___________  _____________  ___________

                           (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Заместитель председателя   ___________  _____________  ___________

                           (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Члены комиссии             ___________  _____________  ___________

                           (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

                           ___________  _____________  ___________

                           (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Представитель Управления

Госнаркоконтроля РФ по

Московской области         ___________  _____________  ___________

                           (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Представитель Министерства

экологии и природопользования

Московской области         ___________  _____________  ___________

                           (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)