Приложение

к Правилам осуществления контроля

за соблюдением порядка экспорта

аффинированных золота и серебра

в виде слитков, порошка, гранул,

а также самородков драгоценных

металлов, утвержденным совместным

Приказом Государственного

таможенного комитета

Российской Федерации

и Министерства финансов

Российской Федерации

от 7 сентября 2001 г. N 887/71н

                                 АКТ

                 ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ И ОЦЕНКИ

           СТОИМОСТИ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ, ЭКСПОРТИРУЕМЫХ

                       ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________           г. _____________            N ____________

     (дата)

     В  соответствии  с  Указом  Президента   Российской Федерации  "О

порядке   ввоза  в  Российскую  Федерацию   и   вывоза  из  Российской

Федерации  драгоценных  металлов  и  драгоценных  камней"  от  21 июня

2001 года    N    742    уполномоченным   Пробирной   палатой   России

государственным   контролером ______________________   государственной

инспекции пробирного надзора _________________________________________

                                       (должность, Ф.И.О.)

проведен государственный контроль на _________________________________

                                             (место проведения

                                         государственного контроля)

товара _______________________________________________________________

                          (наименование товара)

______________________________________________________________________

предъявленного заявителем ____________________________________________

                               (наименование организации / Ф.И.О.

                                индивидуального предпринимателя)

для экспорта по контракту от ____________ N ____________.

Решение Правительства Российской Федерации  от ______________  N _____

"Об экспорте уникальных самородков драгоценных металлов".

Квота   на    экспорт,   установленная  постановлением   Правительства

Российской Федерации от ____________ N ______.

Лицензия    Министерства   экономического   развития     и    торговли

Российской Федерации от ____________ N ______.

Свидетельство  о  постановке  на  специальный учет от ________________

N _______,  выданное _____________________  государственной инспекцией

пробирного надзора.

В соответствии с контрактом и сопроводительными документами:

масса товара _______________________, масса  драгоценных  металлов   в

                 (брутто, нетто)

чистоте ________ грамм;

количество товара ________________ штук;

общая  масса  самородков  драгоценных  металлов _______________ грамм;

контрактная   стоимость,  установленная   во  внешнеторговом  договоре

______________________.

   (в долларах США)

           Результаты проведения государственного контроля

                   и оценки драгоценных металлов:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Государственный   контроль    экспортируемых    драгоценных   металлов

проведен в присутствии представителя заявителя _______________________

______________________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О., N доверенности)

     Товар опломбирован печатями:

государственного контролера N ____________

заявителя N ____________

Государственный контролер _____________

                            (подпись)

     Достоверность  предъявленных документов подтверждаю,  претензий к

проведению  государственного контроля не имею,  товар получен в полном

объеме.

Представитель заявителя _____________

                          (подпись)