Заявление о предоставлении информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем московской области, находящихся в ведении главного архивного управления московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Предоставление в установленном законодательством порядке пользователям на платной и бесплатной основе информации из государственных информационных ресурсов и информационных систем Московской области, находящихся в ведении Главного архивного управления Московской области"

Начальнику
Главного архивного управления
Московской области
П.М. Петрову

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации из государственных
информационных ресурсов и информационных систем Московской
области, находящихся в ведении Главного архивного управления
Московской области

___________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, банковские реквизиты)
в лице ____________________________________________________________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит предоставить информацию из _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование информационного ресурса и (или) информационной системы
Московской области, находящихся в ведении Главного архивного управления
Московской области)
Местонахождение заявителя
(индекс, юридический адрес  1
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование необходимости информации, форма ее предоставления

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель, гражданин)

___________________________________________________________________________
(подпись)                              (расшифровка подписи)


1 Для индивидуального предпринимателя, гражданина указывается место его жительства.



Источник - Распоряжение Главархива МО от 29.12.2011 № 68-р