Заявление о предоставлении информации в муниципальных общеобразовательных учреждениях городского округа Рошаль Московской области
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в муниципальных общеобразовательных учреждениях городского округа Рошаль"
Форма
Начальнику отдела образования
администрации городского округа Рошаль
______________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
Телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ
Прошу предоставить информацию по вопросу ... (суть обращения излагается
в свободной форме, но не должна выходить за рамки настоящего
Административного регламента).
О принятом решении прошу проинформировать меня ... (способ
информирования: через почтовое отделение, электронную почту, получение
ответа в отделе образования).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне
необходимой информации. Согласие действует в течение _______________ со дня
подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть
отозвано мною в письменной форме.
"___" _______________ _______ г. Подпись
Регистрационный номер запроса ____________
Дата регистрации запроса _________________
__________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего
заявление)
Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 18 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)