Приложение N 1

к Положению о порядке

осуществления муниципального

земельного контроля

на территории города Ивантеевки

Московской области

                               АКТ ПРОВЕРКИ

    Г. Ивантеевка                                "__" ____________ 200__ г.

    _______________________

    (время составления акта)

___________________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального земельного контроля)

___________________________________________________________________________

     (дата и номер документа, на основании которого проведена проверка)

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. уполномоченного специалиста Комитета, проводившего проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование проверяемого юридического лица с указанием адреса, телефона,

___________________________________________________________________________

   факса, Ф.И.О. представителя юридического лица, присутствовавшего при

   проведении проверки, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя либо

     гражданина и (или) их представителей с указанием местожительства

                                и телефона)

___________________________________________________________________________

                 (дата, время и место проведения проверки)

___________________________________________________________________________

   (сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях

___________________________________________________________________________

и о лицах, их допустивших, с описанием действия (бездействия), повлекшего

                        нарушение законодательства)

___________________________________________________________________________

            (сведения о принятых мерах по устранению нарушения)

___________________________________________________________________________

Подписи:

Уполномоченный специалист                   _____________  ________________

Комитета                                       (Ф.И.О.)        (подпись)

__________________________________________  _____________  ________________

  (наименование проверяемой организации,       (Ф.И.О.)       (подпись)

    индивидуального предпринимателя,

             гражданина)