Заявление о предоставлении помещения маневренного фонда для временного проживания в г. дубна московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту оказания муниципальной услуги "Предоставление жилых помещений специализированного жилищного фонда"

В Администрацию г. Дубны
Московской области
от гр. __________________________________,
проживающего (зарегистрированного)
по адресу: _______________________________
_________________________________________,
контактный тел. __________________________
эл. адрес: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне и членам моей семьи: ___________________________
__________________________________________________________________________,
проживающим (зарегистрированным) по адресу: _______________________________
__________________________________________________________________________,
жилое  помещение  маневренного фонда для временного проживания на период до
_______________.
Основание: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________

__________________
(подпись)
__________________
(дата)



Источник - Постановление администрации городского округа Дубна МО от 24.10.2011 № 729-ПГ