Приложение N 4

к Договору

от "__" _______ 200_ г. N ____

(составляется в 3-х экземплярах)

Экз. N 1-РДОП

Экз. N 2-НЭШ

Экз. N 3-ЛНП

(введено Распоряжением ОАО "РЖД"

от 27.08.2009 N 1775р)

                                    АКТ

               выдачи и приема комплектов постельного белья

    Мы, нижеподписавшиеся, начальник поезда N ___ (проводник вагона N ____)

__________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и начальник воинского эшелона (воинской команды) N _______

__________________________________________________________________________,

                     (звание, фамилия, имя, отчество)

с другой стороны, удостоверяем, что Сторонами подтверждается  факт  выдачи/

получения _______ комплектов постельного белья и сдачи/приема _____________

комплектов постельного белья, в том числе использованного _____ комплектов,

неиспользованного ______ комплектов.

    Ставка платы  за   пользование   одним   комплектом  постельного  белья

составляет ______ руб. __________ коп.

    Сумма,  подлежащая оплате за пользование комплектами постельного белья,

составляет ______________ руб. ___________ коп.

Начальник поезда N _____ (проводник вагона N ____________)

_________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)

"__" ________ 200_ г.

Начальник воинского эшелона (воинской команды) N ________

_________________________________________________________

          (звание, фамилия, имя, отчество)

"__" ________ 200_ г.

Представитель Арендодателя

_________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество)

"__" ________ 200_ г.                                М.П.