akt-po-rezultatam-meropriyatiy-po-kontrolyu-za-vypolneniem-trebovaniy
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства потребительского рынка
и услуг Московской области по осуществлению
контроля за выполнением требований
и условий, установленных законодательством
Российской Федерации и законодательством
Московской области к размещению объектов
игорного бизнеса на территории
Московской области
МИНИСТЕРСТВО ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО РЫНКА И УСЛУГ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
_______________________________________________________________________
115487, г. Москва, ул. Нагатинская, д. 26, корп. 2, тел. 725-10-60,
факс 725-10-65
Экз. N _______
АКТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕРОПРИЯТИЙ ПО КОНТРОЛЮ N СИБ-_______
Акт составлен: "___" _________ 200__ г. в ____ ч _______ мин.
Город (район): ________________________________________________________
(место составления акта)
На основании распоряжения о проведении комплексных (некомплексных)
(ненужное зачеркнуть) мероприятий по контролю N ___ от "__" _______ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность лиц (лица), проводивших мероприятия
___________________________________________________________________________
по контролю)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проведены мероприятия по контролю "___" _______ 200__ г. с ___ ч _____ мин.
по __ ч ____ мин. по адресу: ______________________________________________
(место проведения мероприятий по контролю)
Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в
отношении которого проводилось мероприятие по контролю: ___________________
Директор (руководитель): ______________________________________________
(Ф.И.О.)
Юридический адрес (место регистрации индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона: _______________________________________________________
Лицензия: _____________________________________________________________
Мероприятия по контролю проведены в присутствии: ______________________
(Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
должность представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя), присутствовавшего при проведении проверки)
В результате проведенных мероприятий установлено: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись должностного лица (лиц), осуществившего мероприятие по контролю:
________________________ _________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________________ _________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________________ _________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Замечания и дополнения к акту: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом ознакомлен, один экземпляр получил(а) "__" ___________ 200_ г.
Представитель юридического лица (индивидуального предпринимателя):
________________________ _________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)