Приложение N 4

к Правилам

приема сточных вод

в систему коммунального водоотведения

и очистные сооружения биологической очистки

г. Дубны Московской области (МУП "ПТО ГХ")

                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                                  Начальник ТО МУП "ПТО ГХ"

                                                  _________________________

                                                  "____" _______ 200____ г.

                                    АКТ

"_____" _________ 200____ г.                                       г. Дубна

    Составлен мною, представителем предприятия ВКХ - МУП "ПТО ГХ" _________

______________________________________ в присутствии представителя Абонента

            (должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

                         наименование предприятия

___________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О.)

о том,  что сегодня "____" ___________ 200 ___ г. в "____" час. "____" мин.

проведена   проверка  соблюдения  Абонентом  Правил  пользования  системами

коммунального   водоснабжения   и   канализации в РФ, при этом  установлено

следующее: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В связи с чем, Абоненту в срок до "____" ________ 200 ____ г. предлагается:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    При   невыполнении  Абонентом  настоящего  Предписания  предприятие ВКХ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Настоящий  акт  составлен в 2 экземплярах, по одному - для  предприятия

ВКХ и Абонента.

От предприятия ВКХ:

__________________________                                _________________

    (должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

От Абонента:

__________________________                                _________________

    (должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)

Акт получил представитель Абонента

__________________________                                _________________

    (должность, Ф.И.О.)                                       (подпись)