Заявление заемщика о предоставлении потребительского кредита (займа)

___________________________________________
(Ф.И.О. заемщика)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование кредитной (или:
некредитной) финансовой организации)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
заемщика о предоставлении
потребительского кредита (займа)

_________________________, паспорт ___ N ______, выдан ________________
(Ф.И.О. заемщика)
"___"________ ____ г., код подразделения _________, ______________________,
(иные сведения в подтверждение
___________________________________________________________________________
установленных кредитором требований к заемщику, выполнение которых
является обязательным для предоставления потребительского кредита (займа))
просит выдать заем на ___________________________________ в сумме _________
(категория потребительского кредита)
(______________) рублей  (или  иной  валюты) на срок до "___"______ ____ г.
путем __________________________________________ под ___ процентов годовых.
(способ предоставления кредита)

(Вариант для переменных процентных ставок:
со следующим порядком определения процентных ставок: ____________________.)

С видами и суммами иных платежей заемщика по договору  потребительского
кредита (займа), в том числе ___________, _________, ознакомлен __________.
(подпись)
С  диапазоном  значений  полной  стоимости   потребительского   кредита
(займа), определенных  с  учетом  требований ч. 9 ст. 6 Федерального закона
от  21.12.2013  N 353-ФЗ  "О  потребительском  кредите (займе)", ознакомлен
_____________________.
(подпись)
Со сроками, в течение которых заемщик вправе  отказаться  от  получения
потребительского кредита (займа), ознакомлен _____________________________.
(подпись)
С  ответственностью  заемщика   за  ненадлежащее  исполнение   договора
потребительского  кредита  (займа),  размерами неустойки  (штрафа,   пени),
порядком их расчета,  а  также информацией о том, в  каких  случаях  данные
санкции могут быть применены, ознакомлен _________________________________.
(подпись)
С иной    информацией,  указанной в  ч.  4 ст. 5  Федерального   закона
от   21.12.2013    N 353-ФЗ     "О   потребительском   кредите    (займе)",
ознакомлен ____________________.
(подпись)

Индивидуальные условия договора:

Индивидуальное условие Сумма, валюта, срок, содержание обязательств Примечание
Порядок выдачи и получения кредита

Срок действия договора

В случае, если валюта, в которой осуществляется перевод денежных средств кредитором третьему лицу, указанному заемщиком при предоставлении потребительского кредита (займа), отличается от валюты, в которой предоставлен потребительский кредит (заем) - информация об определении курса иностранной валюты

Способы исполнения денежных обязательств по договору, включая бесплатный способ исполнения заемщиком обязательств по такому договору в населенном пункте по месту получения заемщиком оферты (предложения заключить договор) или по месту нахождения заемщика, указанному в договоре потребительского кредита (займа)

Возможность запрета уступки кредитором третьим лицам прав (требований) по настоящему договору

Способ обмена информацией между кредитором и заемщиком

Иные условия

А)

Б)

При получении кредита(займа) обязуюсь  его вернуть  в  полном  размере,
в согласованные сроки, уплатить проценты и  выполнить  иные  обязательства,
согласованные при заключении  договора  потребительского  кредита  (займа).

"___"________ ____ г.

___________________
(Ф.И.О., подпись)