Заявление единственного родителя несовершеннолетнего ребенка об определении опекуна (или попечителя) ребенку на случай своей смерти

В орган опеки и попечительства
______________________________
(по месту жительства ребенка)

ЗАЯВЛЕНИЕ
единственного родителя несовершеннолетнего ребенка
об определении опекуна (или попечителя) ребенку
на случай своей смерти

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

пол _________, дата рождения __________, место рождения __________________,
место жительства _________________________________________________________,
гражданство ____________, паспорт N __________, выдан _____________________
______________________, являясь родителем несовершеннолетнего гражданина РФ
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

пол _________, дата рождения _________, место рождения ___________________,
место жительства _________________________________________________________,
свидетельство о рождении (паспорт) N _________, выдано ___________________,
заявляю о необходимости определения ребенку опекуном   (или попечителем) на
случай моей смерти _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

пол _________, дата рождения _________, место рождения ___________________,
место жительства _________________________________________________________,
гражданство ____________, паспорт N __________, выдан ____________________.

Подпись  1 :
Дата:


1 В соответствии с п. 2 ст. 13 ФЗ "Об опеке и попечительстве" подпись родителя должна быть удостоверена руководителем органа опеки и попечительства, либо в случаях, когда родитель не может явиться в орган опеки и попечительства, в нотариальном порядке либо организацией, в которой родитель работает или учится, товариществом собственников жилья, жилищным, жилищно-строительным или иным специализированным потребительским кооперативом, осуществляющим управление многоквартирным домом, управляющей организацией по месту жительства родителя, администрацией учреждения социальной защиты населения, в котором родитель находится, медицинской организацией, в которой родитель находится на излечении, а также командиром (начальником) соответствующих воинских части, соединения, учреждения, военно-учебного заведения, если заявление подает военнослужащий, работник этих воинских части, соединения, учреждения, военно-учебного заведения. Подпись родителя, находящегося в местах лишения свободы, удостоверяется начальником соответствующего места лишения свободы.