sanitarno-epidemiologicheskaya-kharakteristika-zakhoroneniya-skvazhiny
Санитарные правила, утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 12.03.2003 N 17, в которых приведена данная форма, введены в действие с 15 июня 2003 года.
Приложение N 3
к СанПиН 2.6.1.1202-03
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ │
│ ┌───────────┐│
│ │Лист 1 из 2││
├───────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴┤
│1. Организация, допустившая обрыв источника │
│1.1. Наименование организации (предприятия) ________________________│
│____________________________________________________________________│
│1.2. Ведомственная принадлежность __________________________________│
│1.3. Индекс ___________ 1.4. Область _______________________________│
│1.5. Район __________ 1.6. Населенный пункт ________________________│
│1.7. Улица _____________________________________ 1.8. Дом __________│
│<*> Информация этого раздела заполняется по состоянию на момент │
│обрыва источника. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Организация, во владении (распоряжении) которой находится │
│СЗРИ │
│2.1. Наименование организации (предприятия) ________________________│
│____________________________________________________________________│
│2.2. Ведомственная принадлежность __________________________________│
│2.3. Индекс ___________ 2.4. Область _______________________________│
│2.5. Район __________ 2.6. Населенный пункт ________________________│
│2.7. Улица _____________________________________ 2.8. Дом __________│
│2.9. Телефон администрации: ____________ 2.10. Факс: _______________│
│2.11. Продолжительность владения (распоряжения) участком с СЗРИ │
│______ лет │
│<*> Информация этого раздела заполняется по состоянию на момент │
│заполнения. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Местоположение СЗРИ │
│3.1. Наименование месторождения: ___________________________________│
│3.2. Скважина No. __________________ 3.3. Куст N ___________________│
│3.4. Географические координаты скважины: │
│ ___ градусов ___ минут ___ секунд северной широты │
│ ___ градусов ___ минут ___ секунд восточной долготы │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Параметры оборванного радионуклидного источника │
│4.1. Тип (марка) источника ______ 4.2. Заводской номер _____________│
│4.3. Радионуклид ______________ 4.4. Активность <*> ________ МБк │
│4.4. Период полураспада ____________ │
│4.5. Дата изготовления источника _________ 4.6. Дата захоронения │
│источника _____________ │
│4.7. Назначенный срок эксплуатации источника _____ лет │
│<*> Активность источника приводится по паспорту (на момент │
│изготовления). │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Геофизический снаряд, содержащий радионуклидный источник │
│5.1. Тип (марка) ___________ 5.2. Заводской номер __________________│
│5.3. Дата изготовления ___ 5.4. Паспортный срок эксплуатации _______│
│5.5. Характеристика износа _________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ │
│ ┌───────────┐│
│ │Лист 2 из 2││
├───────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴┤
│6. Параметры захоронения источника │
│6.1. Глубина захоронения источника ___ м 6.2. Высота цементного │
│моста ______ м │
│6.3. Расстояние до продуктивного пласта __________ м скважина не │
│эксплуатируется │
│6.4. Расстояние до водоносного горизонта ______ м горизонт не │
│используется для водоснабжения │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Геологические характеристики зоны захоронения │
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Краткое описание технологии захоронения │
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Дополнительная информация │
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Долгосрочный прогноз и эксплуатационные ограничения │
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
│____________________________________________________________________│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Подписи и печать организации │
│ │
│____________________________________________________________________│
│ (Должность лица, заполнявшего (Подпись) (Фамилия И.О.) │
│ характеристику) │
│ │
│____________________________________________________________________│
│ (Должность руководителя организации) (Подпись) (Фамилия И.О.) │
│ │
│ М.П. (Дата) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘