Формуляр уведомления о назначении пенсии (рус./эст. )
Приложение 4/Lisa 4 к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики от 14.07.2011
______ N ______ На N _____ от ________
_____________ nr _________ nr ________
Формуляр уведомления о назначении пенсии
Pensioni maaramise teate vorm
---
¦ ¦ "Предварительный"/"Esialgne"
---
Основание: Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о
сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011.
Alus: 14.07.2011 koostatud Venemaa Foderatsiooni ja Eesti Vabariigi
vaheline pensionikindlustust kasitlev koostooleping
I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего формуляр/Vormi
taitnud padeva asutuse nime tus: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Его адрес/Asutuse aadress: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр/
Padeva asutuse nimetus, kellele vorm on adresseeritud: ____________________
___________________________________________________________________________
Его адрес/Asutuse aadress:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. Сведения о назначении пенсии/Andmed pensioni maaramise kohta
Фамилия, имя, отчество/Perekonna-, ees- ja isanimi: _____________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год)/Sunniaeg (kuupaev, kuu, aasta): _______
_________________________________________________________________________
Личный код/N страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования/Isikukood/Kohustusliku pensionikindlustuse tunnistuse number:
_________________________________/_________________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления об установлении
пенсии/Elukoha aadress avalduse esitamise kuupaeval: ______________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/
tanav, maja ja korteri nr, asula, postiindeks)
На основании формуляра о назначении пенсии от ___________ принято решение
о (об)/Pensioni maaramisel vormi alusel (kuupaev) _______________ on voetud
vastu otsus:
---
¦ ¦ назначении по договору/lepingujargne maaramine
---
---
¦ ¦ пересмотре по договору/lepingujargne umbervaatamine
---
---
¦ ¦ перерасчет пенсии/pensioni umberarvestamine
---
---
¦ ¦ переводе на другой вид пенсии/uleviimine teisele pensioniliigile
---
---
¦ ¦ переводе назначенной пенсии/maaratud pensioni ulekandmine
---
---
¦ ¦ отказе в назначении по договору/lepingujargsest maaramisest
--- keeldumine
---
¦ ¦ отказе в пересмотре по договору/lepingujargsest umbervaatamisest
--- keeldumine
---
¦ ¦ отказе в перерасчете пенсии/pensioni umberarvestamisest keeldumine
---
---
¦ ¦ отказе в переводе на другой вид пенсии/teisele pensioniliigile
--- uleviimisest keeldumine
---
¦ ¦ отказе в переводе назначенной пенсии/maaratud pensioni ulekandmisest
--- keeldumine
Дата, с которой назначена пенсия по договору/Kuupaev, millest alates on
maaratud lepingujargne pension:
___________________________________________________________________________
Основание установления (отказе в установлении) пенсии по
договору/Lepingujargse pensioni maaramise (maaramisest keeldumise) alused:
___________________________________________________________________________
(указываются статьи и части статей договора и национального
законодательства договаривающейся стороны, установившей пенсию/
naidatakse artiklid ja punktid lepingust ning siseriiklikest
oigusaktidest, mille alusel maarati pension)
Вид пенсии (нужное отметить) Pensioniliik (vajalik markida):
--- ---
¦ ¦ по старости (возрасту)/vanaduspension ¦ ¦ на общих условиях/uldistel
--- ---
--- ---
alustel, ¦ ¦ на льготных условиях/soodustingimustel ¦ ¦ по инвалидности/
--- ---
нетрудоспособности/Invaliidsus/toovoimetus
_________________________________________________________________________
(группа инвалидности/причина инвалидности/invaliidsusgrupp/
invaliidsuse pohjus)
---
¦ ¦ по случаю потери кормильца/toitjakaotuspension
---
Срок, на который установлена пенсия/Tahtaeg, mis ajani pension maarati:
_________________________________________________________________________
Размер пенсии и ее составляющие/Pensioni suurus ja tema koostisosad: ____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Продолжительность пенсионного стажа, с учетом которого определено право и
исчислен размер пенсии (осуществлена конвертация пенсионных прав в
соответствии с законодательством Российской Федерации)/pensionistaazi
kestus, mille jargi maaratakse oigus pensionile ja arvutatakse pensioni
suurus (pensionioiguste konverteerimine kooskolas Vene Foderatsiooni
oigusaktidega): ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении лица/Taiendav
informatsioon isiku pensionikindlustuse kohta: ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. Прилагаемые документы/Lisatud dokumendid:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование документа/Dokumendi nimi ¦Количество ¦
¦ п/п/ ¦ ¦ листов/ ¦
¦ Nr. ¦ ¦ Lehtede ¦
¦ ¦ ¦ arv ¦
+------+------------------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------------------------------------------------+------------
Ответственное лицо компетентного учреждения договаривающейся
стороны/Lepingupoole padeva asutuse volitatud esindaja
__________________ _____________________________________________________
(подпись/allkiri) (расшифровка подписи/allakirjutaja nimi loetavalt)
М.П./Pitsat
1 Полученная в рамках договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения договора и не может быть передана третьим лицам.
1 Lepingu raamides saadav informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult Lepingu taitmise eesmargil ning ei edastata kolmandatele isikutele.
Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики от 14.07.2011