svedeniya
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.02.2011 N 109н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 февраля 2011 г. N 109н
Форма
Сведения,
необходимые для формирования системы учета получателей
услуги по санаторно-курортному лечению <*>
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Всего ______________________ граждан (с учетом сопровождающих лиц), которым
(численность)
предоставлено ______________________ путевок на санаторно-курортное лечение
(количество)
за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________________ руб.
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
гражданина
|
Категория,
к которой
относится
гражданин
|
Пол граж-
данина
|
Дата
рождения
гражданина
|
Наименование
учреждения,
предоставившего
услуги по
санаторно-
курортному
лечению (с
указанием дней
пребывания
гражданина в
данном
учреждении)
<**>
|
Стоимость
путевки на
санаторно-
курортное
лечение,
руб. <***>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
--------------------------------
<*> Сведения формируются в течение года и представляются уполномоченным
органом субъекта Российской Федерации по запросам Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
<**> Отдельно указывается количество дней пребывания сопровождающего
лица в санаторно-курортном учреждении.
<***> Отдельно указывается стоимость путевки на санаторно-курортное
лечение, предоставленной сопровождающему лицу.
Должность руководителя
уполномоченного органа _________ _________ ________________________
исполнительной власти субъекта (подпись) (Ф.И.О.)
Российской Федерации
Главный бухгалтер ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Должность исполнителя _________ _________ ___________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.) (номер
телефона)
"__" __________________ 20__ г.
(дата составления)
М.П.