Форма учета профессиональных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью на борту судов, занимающихся морским судоходством
Приложение N 2 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 сентября 2013 г. N 458
Форма учета профессиональных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью на борту судов, занимающихся морским судоходством, за ____ год
------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование показателя ¦Всего¦ Тяжесть профзаболеваний ¦
¦п/п ¦ ¦ +--------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Без утраты ¦ С утратой ¦ Со ¦
¦ ¦ ¦ ¦трудоспособности ¦трудоспособности ¦ смертельным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исходом ¦
+----+--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦1. ¦Количество профессиональных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболеваний на борту судна 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦2. ¦Вредные производственные¦ ¦
¦ ¦факторы, послужившие причиной¦ ¦
¦ ¦профессиональных заболеваний 2 ¦ ¦
¦ ¦: ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦3. ¦Наименование профессионального¦ ¦
¦ ¦заболевания 3 : ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
-----+--------------------------------+-----+-----------------+-----------------+---------------
1 Под судном следует понимать объект согласно подпункту i п. 1 ст. II Конвенции.
2 Указывается конкретный вредный производственный фактор согласно Акту о случае профессионального заболевания.
3 Указывается наименование профессионального заболевания согласно перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н.
Источник - Приказ Минтруда России от 11.09.2013 № 458