Форма учета несчастных случаев на борту судов, занимающихся морским судоходством
Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 сентября 2013 г. N 458
Форма учета несчастных случаев на борту судов, занимающихся морским судоходством, за ____ год
------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦Всего ¦ В том числе по характеру ¦
¦п/п¦ показателя ¦ +------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Несчастный ¦ Групповые несчастные ¦ Несчастные ¦ Несчастные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ случай со ¦ случаи ¦ случаи с ¦ случаи с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ смертельным +------------------------+ тяжелым ¦ легким ¦
¦ ¦ ¦ ¦ исходом ¦ Число ¦ Число ¦ исходом ¦ исходом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев ¦ пострадавших ¦ ¦ ¦
+---+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦1. ¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦несчастных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦случаев на борту¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦судна 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦2. ¦Причины 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦несчастного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦случая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦3. ¦Вид 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦несчастного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦случая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+
¦4. ¦Место ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦происшествия (на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦борту: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подразделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦служба, участок¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и пр.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+--------------
1 Под судном следует понимать объект согласно подпункту i п. 1 ст. II Конвенции.
2 Указывается причина несчастного случая согласно приложению 4 к приказу Роструда от 21.02.2005 N 21.
3 Указывается вид (тип) несчастного случая согласно приложению 5 к приказу Роструда от 21.02.2005 N 21.
Источник - Приказ Минтруда России от 11.09.2013 № 458