Форма учета дорожно-транспортных происшествий владельцами транспортных средств

N
п/п

Учет-
ный 
номер
кар-
точки
(МВД)

Дата  
дорож-
но-   
транс-
порт- 
ного  
проис-
шествия

Время 
дорож-
но-   
транс-
порт- 
ного  
проис-
шествия

Место 
дорож-
но-   
транс-
порт- 
ного  
проис-
шествия

Вид   
дорож-
но-   
транс-
порт- 
ного  
проис-
шествия

Модель,
номер-
ной   
знак  
транс-
порт- 
ного  
сред- 
ства  

Фамилия,
имя, 
отчество
водителя

Условия и
обстоя-  
тельства,
способ-  
ствовавшие
возникно-
вению ДТП
(погодные,
дорожные 
условия, 
состав и 
действия 
участников
ДТП)     

Выяв- 
ленные
причины
дорож-
но-   
транс-
порт- 
ного  
проис-
шествия

Последствия 
дорожно-   
транспортного
происшествия 

При-
ме-
ча-
ние

погибло
человек

ранено
человек

1

2 

3  

4  

5  

6  

7  

8   

9    

10  

11  

12  

13

N
п/п

Данные о     
водителе:    
а) фамилия,  
имя, отчество;
б) квалифика-
ция, стаж    
работы (всего
лет, в т.ч. в
организации  
на данном    
автомобиле)  
в) на каком  
часу работы  
произошло    
ДТП;         
г) состояние 
здоровья     

Данные о  
транспортном
средстве:  
срок    
эксплуатации,
пробег, время
проведения 
последних  
"ТО-1" и  
"ТО-2"   

Условия организации
и осуществления    
перевозок,         
приведших к ДТП:   
а) вид груза, вес  
груза, правильность
загрузки транс-    
портного средства, 
число пассажиров,  
маршрут, отклонение
от маршрута, вид   
перевозки;         
б) нарушение правил:
перевозки,         
эксплуатации,      
ремонта, режима    
труда и отдыха     
водителя и др.     

Последствия дорожно-транспортного   
происшествия            

При-
нятые
меры

При-
ме-
ча-
ние

сведения о постра-
давших в ДТП по  
вине работников  
организации:     
а) категория (пас-
сажир, водитель, 
пешеход, иное    
лицо); б) тяжесть
последствий      
(погиб, ранен);  
в) Ф.И.О., возраст

материальный ущерб от
повреждения (млн. руб)

транс-
портных
средств

груза

дорог, 
иных   
сооруже-
ний    

1

2      

3     

4         

5       

6  

7 

8   

9 

10