Форма справки о поднадзорных организациях и/или зонах баланса материалов, поставленных на учет или снятых с учета в отчетном периоде. Форма № УК ЯМ-02
Приложение N 4 к Инструкции, утвержденной Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 9 сентября 2011 г. N 530
Форма УК ЯМ-02
Справка __________________________
(краткое наименование МТУ)
о поднадзорных организациях и/или зонах баланса
материалов, поставленных на учет или снятых с учета
в __ квартале 20__ г.
На __ листах. Лист N __
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование сведений ¦Конкретные сведения¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦1 ¦Полное наименование организации ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦2 ¦Краткое наименование организации ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦3 ¦Почтовый адрес организации ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦4 ¦Номер телефона организации ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦5 ¦Номер факса организации ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦6 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦7 ¦Должность и Ф.И.О. руководителя организации ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦8 ¦Должность и Ф.И.О. руководителя службы УК ЯМ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-------------------+
¦9 ¦Вышестоящая организация ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+T------------------+
¦10 ¦Постановка на учет ¦Организация ¦ ¦ЗБМ ¦ ¦
+---+---------------------+--------------+-------------+--------+---------+
¦11 ¦Снятие с учета ¦Организация ¦ ¦ЗБМ ¦ ¦
+---+---------------------+--------------+-------------+--------+---------+
¦12 ¦Основание постановки на учет или снятия с учета ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦13 ¦Тип установки и (или) вид деятельности ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦14 ¦Виды деятельности по обращению с ЯМ и номера соответствующих лицензий¦
¦ ¦Ростехнадзора ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦15 ¦Категория ЯМ ¦16 ¦Вид ЯМ ¦17 ¦Должность и Ф.И.О. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответственного за УК ЯМ¦
+---+--------------+-----+-----------------+------+-----------------------+
+------------------+-----------------------+------------------------------+
¦18 ¦ЯМ получен (откуда) или отправлен (куда) ¦
----+----------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Ростехнадзора от 09.09.2011 № 530