77073
Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 3 ст. 235 ТК РФ
Составляется работником
Примерная форма
_____________ __________________
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося работника, адрес для переписки)
Заявление
о возмещении ущерба
« »________20__г. (укажите дату) из охраняемого помещения - раздевалки по адресу (укажите адрес) пропали мои личные вещи.
В связи с необеспечением Вами сохранности принадлежащего мне имущества (опишите то, что было утрачено), приобретенного мною « »________20__г. (укажите дату приобретения), стоимостью ________ (укажите сумму цифрами и прописью) рублей, прошу возместить причиненный мне имущественный ущерб в размере его полной стоимости в соответствии со ст. 235 ТК РФ.
О результатах сообщите письменно.
Основание:
1. Докладная записка ответственного лица об утрате имущества от (укажите дату и номер).
2. Акт, из которого следует, что факт утраты имущества, в т.ч. вследствие необеспечения его сохранности, установлен (укажите наименование) от (укажите дату).
Приложение:
1. Копия товарного/кассового чека №___ от (укажите дату) о приобретении имущества на сумму (укажите сумму цифрами и прописью) руб.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)