Учетное дело семьи сотрудника УИС, погибшего при исполнении служебных обязанностей
Приложение N 4 к Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками уголовно-исполнительной системы, ставшими инвалидами вследствие военной травмы
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, органа УИС)
УЧЕТНОЕ ДЕЛО
N _______________/______________
(номер региона) (учетный номер)
семьи сотрудника УИС, погибшего при исполнении
служебных обязанностей
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего сотрудника УИС)
___________________________________________________________________________
(должность и специальное звание)
___________________________________________________________________________
(подразделение)
Начато: ______________
Окончено: ______________
г. (н. п.) ___________
1. Сведения о погибшем сотруднике УИС
---------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 3 ¦Специальное звание ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 4 ¦Должность ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 5 ¦С какого времени проходил ¦ ¦
¦ ¦службу в УИС ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 6 ¦Дата, место и ¦ ¦
¦ ¦обстоятельства гибели ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 7 ¦Когда и где похоронен ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 8 ¦Государственные и ¦ Кем ¦ Дата ¦ Номер ¦
¦ ¦ведомственные награды ¦ награжден ¦награждения ¦нормативного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ акта ¦
¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦ордена ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦медали ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ 9 ¦Увековечение памяти ¦Кем принято ¦ Дата ¦ Номер акта ¦
¦ ¦погибшего сотрудника УИС: ¦ решение ¦увековечения¦ ¦
¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦зачисление навечно в списки ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦личного состава; ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦занесение в книгу памяти ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждения, органа УИС; ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦занесение на мемориальную ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦плиту ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦другие виды мемориальной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦работы ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----------------------------+------------+------------+--------------
2. Сведения о родственниках 1
2.1. Вдова (вдовец)
---------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 3 ¦Паспорт гражданина ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации: ¦ ¦
¦ ¦серия, номер, когда и кем ¦ ¦
¦ ¦выдан ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 4 ¦Реквизиты банковского ¦ ¦
¦ ¦счета: наименование и адрес ¦ ¦
¦ ¦банка, идентификационный ¦ ¦
¦ ¦номер налогоплательщика, ¦ ¦
¦ ¦банковский ¦ ¦
¦ ¦идентификационный код, ¦ ¦
¦ ¦корреспондентский счет, ¦ ¦
¦ ¦лицевой счет, расчетный ¦ ¦
¦ ¦счет, телефон банка ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 5 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦
¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 6 ¦Жилищные условия (нуждается ¦ ¦
¦ ¦ли в улучшении, состоит в ¦ ¦
¦ ¦очереди на улучшение ¦ ¦
¦ ¦жилищных условий, с какого ¦ ¦
¦ ¦года) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 7 ¦Образование, специальность ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 8 ¦Место работы: должность, ¦ ¦
¦ ¦почтовый адрес, телефон ¦ ¦
¦ ¦(если не имеет работы, ¦ ¦
¦ ¦потребность в ¦ ¦
¦ ¦трудоустройстве) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 9 ¦ Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦
¦ ¦ ¦ назначено ¦ ¦ сумма ¦
¦ ¦ +-----------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+-----------+-------------+-------------+
¦ 10 ¦Состояние здоровья (наличие ¦ ¦
¦ ¦инвалидности, группа, ¦ ¦
¦ ¦процент утраты ¦ ¦
¦ ¦трудоспособности) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 11 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦
¦ ¦учреждению УИС или МВД ¦ ¦
¦ ¦России ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 12 ¦Сведения о предоставлении ¦ Кем выдан ¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦
¦ ¦информации о праве на +-----------+-------------+-------------+
¦ ¦получение мер социальной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+-----------+-------------+-------------+
¦ 13 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦
-----+----------------------------+----------------------------------------
--------------------------------
1 Сведения включаются с согласия родственников.
2.2. Дети
---------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 3 ¦Свидетельство о рождении, ¦ ¦
¦ ¦паспорт гражданина ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации: ¦ ¦
¦ ¦серия, номер, когда и кем ¦ ¦
¦ ¦выдан ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 4 ¦Реквизиты банковского ¦ ¦
¦ ¦счета: наименование и адрес ¦ ¦
¦ ¦банка, идентификационный ¦ ¦
¦ ¦номер налогоплательщика, ¦ ¦
¦ ¦банковский ¦ ¦
¦ ¦идентификационный код, ¦ ¦
¦ ¦корреспондентский счет, ¦ ¦
¦ ¦лицевой счет, расчетный ¦ ¦
¦ ¦счет, телефон банка ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 5 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦
¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 6 ¦Образовательное учреждение, ¦ ¦
¦ ¦в котором обучается ¦ ¦
¦ ¦(устроен) ребенок, почтовый ¦ ¦
¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 7 ¦Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦
¦ ¦ ¦ назначено ¦ ¦ сумма ¦
¦ ¦ +-----------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+-----------+-------------+-------------+
¦ 8 ¦Состояние здоровья (наличие ¦ ¦
¦ ¦инвалидности, группа) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 9 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦
¦ ¦учреждению УИС или МВД ¦ ¦
¦ ¦России ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 10 ¦Потребность в помощи при ¦ ¦
¦ ¦поступлении в ¦ ¦
¦ ¦образовательные учреждения ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 11 ¦Сведения о выдаче ¦Кем выдан ¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦
¦ ¦документов на право +----------+--------------+-------------+
¦ ¦получения мер социальной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+----------+--------------+-------------+
¦ 12 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦
-----+----------------------------+----------------------------------------
2.3. Родители
2.3.1. Мать
---------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 3 ¦Паспорт гражданина ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации: серия,¦ ¦
¦ ¦номер, когда и кем выдан ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 4 ¦Реквизиты банковского счета:¦ ¦
¦ ¦наименование и адрес банка, ¦ ¦
¦ ¦идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика, ¦ ¦
¦ ¦банковский идентификационный¦ ¦
¦ ¦код, корреспондентский счет,¦ ¦
¦ ¦лицевой счет, расчетный ¦ ¦
¦ ¦счет, телефон банка ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 5 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦
¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 6 ¦Жилищные условия (нуждается ¦ ¦
¦ ¦ли в улучшении, состоит в ¦ ¦
¦ ¦очереди на улучшение ¦ ¦
¦ ¦жилищных условий, с какого ¦ ¦
¦ ¦года) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 7 ¦Образование, специальность ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 8 ¦Место работы: должность, ¦ ¦
¦ ¦почтовый адрес, телефон ¦ ¦
¦ ¦(если не имеет работы, ¦ ¦
¦ ¦потребность в ¦ ¦
¦ ¦трудоустройстве) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 9 ¦Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦
¦ ¦ ¦назначено ¦ ¦ сумма ¦
¦ ¦ +----------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+----------+--------------+-------------+
¦ 10 ¦Состояние здоровья (наличие ¦ ¦
¦ ¦инвалидности, группа, ¦ ¦
¦ ¦процент утраты ¦ ¦
¦ ¦трудоспособности) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 11 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦
¦ ¦учреждению УИС или МВД ¦ ¦
¦ ¦России ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 12 ¦Сведения о выдаче документов¦Кем выдан ¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦
¦ ¦на право получения мер +----------+--------------+-------------+
¦ ¦социальной поддержки ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+----------+--------------+-------------+
¦ 13 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦
-----+----------------------------+----------------------------------------
2.3.2. Отец
---------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 2 ¦День, месяц, год рождения ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 3 ¦Паспорт гражданина ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации: ¦ ¦
¦ ¦серия, номер, когда и кем ¦ ¦
¦ ¦выдан ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 4 ¦Реквизиты банковского ¦ ¦
¦ ¦счета: наименование и адрес ¦ ¦
¦ ¦банка, идентификационный ¦ ¦
¦ ¦номер налогоплательщика, ¦ ¦
¦ ¦банковский ¦ ¦
¦ ¦идентификационный код, ¦ ¦
¦ ¦корреспондентский счет, ¦ ¦
¦ ¦лицевой счет, расчетный ¦ ¦
¦ ¦счет, телефон банка ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 5 ¦Место жительства: почтовый ¦ ¦
¦ ¦адрес, телефон ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 6 ¦Жилищные условия (нуждается ¦ ¦
¦ ¦ли в улучшении, состоит в ¦ ¦
¦ ¦очереди на улучшение ¦ ¦
¦ ¦жилищных условий, с какого ¦ ¦
¦ ¦года) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 7 ¦Образование, специальность ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 8 ¦Место работы: должность, ¦ ¦
¦ ¦почтовый адрес, телефон ¦ ¦
¦ ¦(если не имеет работы, ¦ ¦
¦ ¦потребность в ¦ ¦
¦ ¦трудоустройстве) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 9 ¦Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦ Вид пенсии ¦ Ежемесячная ¦
¦ ¦ ¦назначено ¦ ¦ сумма ¦
¦ ¦ +----------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+--------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+----------+--------------+-------------+
¦ 10 ¦Состояние здоровья ¦ ¦
¦ ¦(наличие инвалидности, ¦ ¦
¦ ¦группа, процент утраты ¦ ¦
¦ ¦трудоспособности) ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 11 ¦Прикрепление к медицинскому ¦ ¦
¦ ¦учреждению УИС или МВД ¦ ¦
¦ ¦России ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦ 12 ¦Сведения о выдаче ¦Кем выдан ¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦
¦ ¦документов на право +----------+--------------+-------------+
¦ ¦получения мер социальной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+----------+--------------+-------------+
¦ 13 ¦Дополнительные сведения ¦ ¦
-----+----------------------------+----------------------------------------
3. Накопительная ведомость оказания социальной помощи
3.1. Финансовая помощь
3.1.1. Обязательные выплаты
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦Кому¦Сумма¦ Цель (вид) ¦Источник¦Примечания¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦Оплата ритуальных услуг ¦ ¦ ¦
+-----+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦Страховая премия ¦ ¦ ¦
+-----+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦Единовременное денежное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пособие ¦ ¦ ¦
------+----+----+-----+-------------------------------+--------+-----------
3.1.2. Дополнительные выплаты
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦Кому¦Сумма¦ Цель (вид) ¦Источник¦Примечания¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+----+-----+-------------------------------+--------+----------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+----+----+-----+-------------------------------+--------+-----------
3.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦Кому¦ Вид помощи ¦ Кем оказана ¦ Примечания ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+----+---------------------+-------------------+---------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+----+----+---------------------+-------------------+----------------
3.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных акциях
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦Кому¦ Вид помощи ¦ Кем оказана ¦ Примечания ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+----+---------------------+-------------------+---------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+----+----+---------------------+-------------------+----------------
4. Накопительная ведомость оказания психологической помощи семье
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата¦ Кому ¦Вид помощи¦ Кем оказана ¦Результаты¦ Примечания ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-------+----------+---------------+----------+----------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+----+-------+----------+---------------+----------+-----------------
5. Листы посещения членов семьи погибшего должностными лицами
учреждения, органа УИС и закрепленными сотрудниками УИС
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Дата посещения ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦2. Кого посещали (Ф.И.О., степень ¦ ¦
¦ родства) ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦3. Место посещения ¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦4. Должность, специальное звание, ¦ ¦
¦ Ф.И.О. посещавшего (посещавших)¦ ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦5. Перечень выявленных проблем ¦6. Принятые¦7. Дата и форма доклада ¦
¦ ¦ меры ¦ вышестоящему ¦
¦ ¦ ¦ руководству ¦
+----------------------------------+-----------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------+-----------+---------------------------
Ответственный сотрудник УИС _______________________________________________
(должность, специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
"__" _________ 20__ г.
6. Сведения о сотрудниках УИС, закрепленных за каждым нетрудоспособным
членом семьи погибшего сотрудника
Должность, специальное звание, Ф.И.О., служебный телефон, копия приказа
начальника учреждения или органа УИС о закреплении.
Источник - Приказ Минюста РФ от 09.08.2011 № 283