uchetnaya-karta-grazhdanina
Приложение No. 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 19 октября 2004 г. No. 167
УЧЕТНАЯ КАРТА ГРАЖДАНИНА,
ПРОХОДЯЩЕГО АЛЬТЕРНАТИВНУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ
1. Обложка учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
┌──────────────────────────┐
│ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ УЧЕТНАЯ КАРТА │
│ │
│ ГРАЖДАНИНА, ПРОХОДЯЩЕГО │
│ АЛЬТЕРНАТИВНУЮ │
│ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────┘
2. Страницы 1, 2 учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ No. ____________ │ No. ___________ │
│ │ │
│ УЧЕТНАЯ КАРТА │ │
│ гражданина, проходящего │ Сведения об образовании │
│ альтернативную гражданскую │ │
│ службу │________________________________│
│ │ (образование) │
│_______________________________│________________________________│
│ (фамилия) │ (наименование образовательного │
│_______________________________│ учреждения) │
│ (имя, отчество) │________________________________│
│Дата рождения _________________│ (специальность по диплому) │
│Выдан военным комиссариатом │ │
│_______________________________│ Сведения о работе │
│ │ │
│_______________________________│________________________________│
│ │ (последнее место работы) │
│ │________________________________│
│ │ (должность) │
│ │________________________________│
│ │ (профессия) │
│"__" _________________ 200_ г. │ │
│ │ Сведения о семейном положении │
│Фото _________________│ │
│ (личная подпись)│________________________________│
│ │ │
│ Военный комиссар│________________________________│
│ М.П. ______________________│ │
│ (воинское звание и │________________________________│
│ подпись) │ │
│ 1│2 │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
3. Страницы 3, 4 учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ No. ____________ │ No. ____________ │
│ │ │
│ Направление на альтернативную │Профессия/должность ____________│
│ гражданскую службу │________________________________│
│ │ │
│_______________________________│Дата убытия на АГС _____________│
│ (основание) │________________________________│
│_______________________________│Дата прибытия на АГС ___________│
│_______________________________│ │
│_______________________________│________________________________│
│ │ │
│Срок АГС ______________________│ │
│ (месяцев) │ │
│Место прохождения АГС _________│Предписание: от ____ 200_ г. N _│
│_______________________________│________________________________│
│ (наименование организации, │ (кем выдано) │
│ адрес) │________________________________│
│ │ │
│_______________________________│Подпись ________________________│
│ │ (должностное лицо, │
│_______________________________│ выдавшее предписание) │
│ │________________________________│
│_______________________________│Подпись гражданина _____________│
│ │ М.П. │
│_______________________________│ │
│ 3│4 │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
4. Страницы 5, 6, 7, 8 учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ No. ____________ │ No. ____________ │
│ │ │
│ Прохождение альтернативной │ Прохождение альтернативной │
│ гражданской службы │ гражданской службы │
│ Прибытие │ Прибытие │
│ │ │
│Организация ___________________│Организация ____________________│
│ (наименование, │ (наименование, │
│ адрес) │ адрес) │
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│Фактическая │Фактическая │
│дата прибытия _________________│дата прибытия __________________│
│ │ │
│Подпись _________________ М.П. │Подпись _________________ М.П. │
│ (должностное │ (должностное │
│ лицо │ лицо │
│ организации) │ организации) │
│ │ │
│ Убытие в другую организацию │ Убытие в другую организацию │
│ при переводе │ при переводе │
│ │ │
│Дата убытия ___________________│Дата убытия ____________________│
│ │ │
│Основание _____________________│Основание ______________________│
│_______________________________│________________________________│
│ │ │
│Предписание: от ____ 200 г. N _│Предписание: от ____ 200 г. N __│
│_______________________________│________________________________│
│ (кем выдано) │ (кем выдано) │
│Подпись __________________ М.П.│Подпись __________________ М.П. │
│ (должностное │ (должностное │
│ лицо │ лицо │
│ организации) │ организации) │
│ 5│6 │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
5. Страницы 9, 10, 11, 12 учетной карточки гражданина, проходящего
альтернативную гражданскую службу
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ No. ____ │ No. ____ │
│ │ │
│ Отпуск │ Отпуск │
│ │ │
│Вид отпуска ___________________│Вид отпуска ____________________│
│ (ежегодный, │ (ежегодный, │
│ учебный, др.) │ учебный, др.) │
│ │ │
│Период работы: с ______________│Период работы: с _______________│
│ по ______________│ по _______________│
│ │ │
│Количество дней отпуска _______│Количество дней отпуска ________│
│ │ │
│Дата: │Дата: │
│начала отпуска ________________│начала отпуска _________________│
│окончания отпуска _____________│окончания отпуска ______________│
│_______________________________│________________________________│
│ (основание) │ (основание) │
│_______________________________│________________________________│
│ │ │
│Дата фактического прибытия ____│Дата фактического прибытия _____│
│_______________________________│________________________________│
│ │ │
│Подпись _______________________│Подпись ________________________│
│ (должностное лицо │ (должностное лицо │
│ организации) М.П.│ организации) М.П. │
│ 9│10 │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
6. Страницы 13, 14, 15, 16 учетной карты гражданина, проходящего альтернативную гражданскую службу
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ No. ____ │ No. ____ │
│ │ │
│ Периоды, не засчитываемые │ Периоды, не засчитываемые │
│ в срок прохождения │ в срок прохождения │
│ альтернативной гражданской │ альтернативной гражданской │
│ службы │ службы │
│ │ │
│_______________________________│________________________________│
│ (основание) │ (основание) │
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│ (подтверждающий документ) │ (подтверждающий документ) │
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│ (продолжительность периода) │ (продолжительность периода) │
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│ │ │
│Подпись _______________________│Подпись ________________________│
│ (должностное лицо │ (должностное лицо │
│ организации) │ организации) │
│ М.П. │ М.П. │
│ 13│14 │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
7. Страницы 17, 18 учетной карты гражданина, проходящего
альтернативную гражданскую службу
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│ No. ____ │ No. ____ │
│ │ │
│ Увольнение с альтернативной │Должностное лицо организации,│
│ гражданской службы │принявшее решение о расторжении│
│ │срочного трудового договора │
│Должностное лицо федерального│ │
│органа исполнительной власти,│________________________________│
│органа исполнительной власти│ (фамилия, имя, │
│субъекта Российской Федерации,│ отчество, должность) │
│принявшее решение об увольнении│________________________________│
│с альтернативной гражданской│ (наименование организации) │
│службы │________________________________│
│ │ │
│_______________________________│________________________________│
│ (фамилия, имя, │ │
│ отчество, должность) │________________________________│
│_______________________________│ │
│ (наименование федерального │________________________________│
│ органа исполнительной │ │
│_______________________________│________________________________│
│ власти, органа исполнительной │ │
│ власти субъекта │Приказ от ________ 200_ г. No. _│
│_______________________________│ │
│ Российской Федерации) │Подпись ________________________│
│Приказ от _______ 200_ г. No. _│ (должностное лицо │
│Основание │ организации) │
│увольнения ____________________│Дата ___________________________│
│_______________________________│ М.П │
│_______________________________│ │
│ │Подпись гражданина _____________│
│Дата увольнения _______________│ │
│_______________________________│ │
│ 17│18 │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘