Опросный лист для выявления мнения населения и его учета при принятии решения органами местного самоуправления в городском поселении лотошино московской области

Приложение N 1

к Положению

о порядке проведения опроса граждан

в городском поселении Лотошино

Московской области

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Опрос граждан назначен ___________________________________________

                           (орган, принявший решение о назначении

                                         опроса)

            N ______ от "____" ___________ 200__ года

Тема проведения опроса:

Вопрос N 1. ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата проведения: __________________

┌────────┬───────────────────┬────────────┬───────────────────────┬────────┐

│Ф.И.О.  │Год рождения       │Адрес места │Серия и номер паспорта │Подпись │

│        │(в возрасте 18 лет │жительства  │или документа,         │        │

│        │- дополнительно    │            │заменяющего паспорт    │        │

│        │число и месяц      │            │гражданина             │        │

│        │рождения)          │            │                       │        │

├────────┼───────────────────┼────────────┼───────────────────────┼────────┤

│        │                   │            │                       │        │

└────────┴───────────────────┴────────────┴───────────────────────┴────────┘

                         ┌────────┐         ┌────────┐

                         │  "ЗА"  │         │"ПРОТИВ"│

                         └────────┘         └────────┘

                            ┌──┐               ┌──┐

                            │  │               │  │

                            └──┘               └──┘