Журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования
Приложение N 3 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Регистра- ¦Дата ¦Полное и ¦Код ¦ОГРН - ос- ¦Дата ¦Код ¦Место ¦Руководи- ¦Контакт-¦Сведения ¦Документы ¦Дата ¦Причина ¦Примеча-¦
¦п/п¦ционный ¦регис- ¦сокращен-¦при- ¦новной госу-¦государ- ¦основного¦нахож- ¦тель (долж-¦ные те- ¦о лицевых ¦и сведения,¦снятия ¦снятия ¦чание ¦
¦ ¦номер ¦трации ¦ное ¦чины ¦дарственный ¦ственной ¦вида дея-¦дения ¦ность, фа- ¦лефоны ¦счетах ¦на основа- ¦с регист-¦страхова-¦(при на-¦
¦ ¦страхова- ¦страхова-¦наимено- ¦поста-¦регистраци- ¦регистра-¦тельности¦страхо- ¦милия, имя,¦страхо- ¦страхователя ¦нии которых¦рационно-¦теля для ¦личии ¦
¦ ¦теля для ¦теля для ¦вание ¦новки ¦онный номер ¦ции ¦по ОКВЭД ¦вателя ¦отчество) ¦вателя ¦для неработа-¦осуществле-¦го учета ¦нерабо- ¦указы- ¦
¦ ¦неработаю-¦неработа-¦страхова-¦на ¦(или записи ¦страхова-¦(Общерос-¦для не- ¦страховате-¦для не- ¦ющих граждан,¦на регис- ¦страхова-¦тающих ¦вается ¦
¦ ¦щих ¦ющих ¦теля для ¦учет ¦о создании ¦теля для ¦сийский ¦работаю-¦ля для не- ¦работаю-¦открытых в ¦трация ¦теля для ¦граждан с¦наимено-¦
¦ ¦граждан ¦граждан ¦неработа-¦- КПП ¦юридического¦неработа-¦классифи-¦щих гра-¦работающих ¦щих ¦Федеральном ¦страхова- ¦неработа-¦регистра-¦вание и ¦
¦ ¦в ¦ ¦ющих ¦ ¦лица в соот-¦ющих ¦катор ¦граждан ¦граждан ¦граждан ¦казначействе,¦теля для ¦ющих ¦ционного ¦место ¦
¦ ¦территори-¦ ¦граждан ¦ ¦ветствии с ¦граждан ¦видов ¦(юриди- ¦ ¦ ¦его терри- ¦нерабо- ¦граждан ¦учета ¦нахожде-¦
¦ ¦альном ¦ ¦ ¦ ¦Федеральным ¦ ¦экономи- ¦ческий ¦ ¦ ¦ториальных ¦тающих ¦ ¦ ¦ния обо-¦
¦ ¦фонде ¦ ¦ ¦ ¦законом "О ¦ ¦ческой ¦адрес/ ¦ ¦ ¦органах или ¦граждан (в ¦ ¦ ¦соблен- ¦
¦ ¦обязатель-¦ ¦ ¦ ¦государст- ¦ ¦деятель- ¦факти- ¦ ¦ ¦финансовых ¦т.ч. заяв- ¦ ¦ ¦ных под-¦
¦ ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦венной реги-¦ ¦ности) ¦ческий ¦ ¦ ¦органах субъ-¦ление о ¦ ¦ ¦разделе-¦
¦ ¦медицин- ¦ ¦ ¦ ¦страции ¦ ¦ ¦адрес) ¦ ¦ ¦екта Россий- ¦регистра- ¦ ¦ ¦ний ор- ¦
¦ ¦ского ¦ ¦ ¦ ¦юридических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской Федера- ¦ции и дата ¦ ¦ ¦ганиза- ¦
¦ ¦страхова- ¦ ¦ ¦ ¦лиц и инди- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции: N лице- ¦его подачи)¦ ¦ ¦ций (ор-¦
¦ ¦ния (ИНН) ¦ ¦ ¦ ¦видуальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вого счета, ¦ ¦ ¦ ¦ганов) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринима-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦телей") ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦казначейства,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦его террито- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органа или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦БИК, ОФК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
----+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+---------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2010 № 1168н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)