76618
Приложение № 4
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 № 942
|
|
Медицинская документация
|
|
|
Учетная форма № 114/у
|
|
|
Утверждена Приказом
|
(наименование медицинской организации)
|
|
Министерства здравоохранения
|
|
|
и социального развития
|
(адрес, телефон)
|
|
Российской Федерации
|
|
|
от 02.12.2009 № 942
|
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ
I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ №
|
|
станции (отделения) скорой медицинской помощи
1. Фамилия
|
|
|
|
4. Возраст:
|
|
лет,
|
|
месяцев
|
2. Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Отчество
|
|
|
|
(пункты с 1 по 4 заполняются со слов больного
|
|
|
|
|
или по его документам – нужное подчеркнуть)
|
5. Пол: мужской – 1, женский – 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
7. Место жительства
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное – подчеркнуть), другое (указать)
9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать диагноз):
10. Доставлен в
(наименование медицинской организации)
“
|
|
” час. “
|
|
” мин.
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(число, месяц)
|
|
|
|
по вызову, принятому в “
|
|
” час. “
|
|
” мин.
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(число, месяц)
|
|
|
|
11. Врач (фельдшер)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Оборотная сторона сопроводительного листа
В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.
Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской помощи больному:
Прочие замечания:
|
|
Медицинская документация
|
|
|
Учетная форма № 114/у
|
|
|
Утверждена Приказом
|
(наименование медицинской организации)
|
|
Минздравсоцразвития России
|
|
|
от 02.12.2009 № 942
|
(адрес, телефон)
|
|
|
II. ТАЛОН
к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской
1. Фамилия
|
|
|
|
4. Возраст:
|
|
лет,
|
|
месяцев
|
2. Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Отчество
|
|
|
|
(пункты с 1 по 4 заполняются со слов больного
|
|
|
|
|
или по его документам – нужное подчеркнуть)
|
5. Пол: мужской – 1, женский – 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
7. Место жительства
8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное – подчеркнуть), другое (указать)
9. Обстоятельства несчастного случая
(указать)
“
|
|
” час. “
|
|
” мин.
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(число, месяц)
|
|
|
|
10. Оказанная медицинская помощь
11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное подчеркнуть)
12. Доставлен в
(наименование медицинской организации)
в “
|
|
” час. “
|
|
” мин.
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(число, месяц)
|
|
|
|
по вызову, принятому в “
|
|
” час. “
|
|
” мин.
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(число, месяц)
|
|
|
|
13. Врач (фельдшер)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Оборотная сторона Талона
14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения (пункта) неотложной помощи, поликлиники
(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)
15. Диагноз врача приемного отделения
16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение)
17. Операция “
|
|
” час. “
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(число, месяц)
|
|
|
|
Наименование операции
18. Провел в стационаре
|
|
дней
|
|
час.
|
19. Оказана помощь амбулаторно
20. Больной выписан: 1 – здоровым, 2 – с улучшением, 3 – без улучшения, 4 – с ухудшением,
5 – умер (нужное – подчеркнуть)
21. Дата выписки больного из стационара “
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской помощи:
Заведующий отделением (врач отделения)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|