Заявление гражданина в общественную приемную Федерального медико-биологического агентства
Приложение к Регламенту работы Общественной приемной Федерального медико-биологического агентства
Руководителю ФМБА России В.В. Уйба
от ________________________________
Ф.И.О. полностью
__________________________________,
проживающего по адресу:
Индекс: _______________
Страна: ___________________________
Регион/край: ______________________
___________________________________
Нас. пункт: _______________________
___________________________________
Улица/м-рн: _______________________
___________________________________
Дом: ____ корп./стр.: ___ Кв.: ____
Домашний тел. 8____________________
Мобильный тел. 8 ______________ 1
E-mail: _______________________ 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА <-¬
¦
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется сотрудниками ФМБА России:
----- Отношение к обслуживаемому -----
¦ ¦ контингенту ¦ ¦ Подтверждающие документы
----- -----
----- -----
¦ ¦ "Льготные" категории граждан ¦ ¦ Гражданство России
----- -----
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
ОБЩЕСТВЕННАЯ ПРИЕМНАЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА
КОРЕШОК ЗАЯВЛЕНИЯ выдается заявителю на руки
Обратная сторона бланка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Прошу уведомить меня о результатах рассмотрения моего обращения:
----- -----
¦ ¦ Письменно, почтой ¦ ¦ Письменно, электронной почтой
----- -----
----- -----
¦ ¦ Устно, при личном обращении ¦ ¦ Устно, по телефону
----- -----
------------
"__" ___________ 20__ года Подпись заявителя: ¦Х ¦
------------
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется сотрудниками ФМБА России:
Дополнительная информация:
М.Ш.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Заявление принято "__" ___________ 20__ года за N ____________ ---------
Специалист ____________________________________________ (подпись) ¦Х ¦
(Должность, Фамилия, И.О.) ---------
М.Ш.
1 Графы заполняются по желанию заявителя.
Источник - Приказ ФМБА РФ от 26.02.2008 № 52 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)