N
п/п
|
Число,
месяц,
год
|
Фамилия,
инициалы
больного,
N меди-
цинской
книжки
|
Наимено-
вание ле-
карствен-
ного пре-
парата
|
Количест-
во отпу-
щенных
лекарст-
венных
единиц
|
Подпись
лица, от-
ветствен-
ного за
отпуск
препарата
|
Подпись
должностного
лица,
получившего
лекарственный
препарат
|