Заявление о пломбировании (снятии пломб) средств измерения, технических средств и оборудования для учета объема перевозок

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по пломбированию автоматических средств измерения и учета концентрации и объема безводного спирта в готовой продукции, объема готовой продукции, пломбированию технических средств фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в единую государственную автоматизированную информационную систему учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, пломбированию оборудования для учета объема перевозок этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции, утвержденному приказом Росалкогольрегулирования от 1 августа 2013 г. N 192
В ______________________________________
(наименование территориального органа)
________________________________________
(полное наименование организации,
ИНН/КПП, адрес места нахождения
организации, ИНН/КПП обособленного
подразделения, адрес места нахождения
обособленного подразделения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о пломбировании (снятии пломб) ____________________________________
(средств измерения, технических
средств оборудования для учета
объема  перевозок)

___________________________________________________________________________
(наименование организации)
сообщает  о  готовности  к  пломбированию (снятию пломб) средств измерения,
технических   средств,   оборудования   для   учета   объема   перевозок  с
___________________________________________________________________________
(дата)
просит   опломбировать   (снять   пломбы)   следующие  средства  измерения,
технические средства, оборудование для учета объема перевозок:

N п/п Средство измерения Марка Серийный номер Текстовое описание места установки


N п/п Технические средства Вид Серийный номер Текстовое описание места установки


N п/п Оборудование для учета объема перевозок Вид Серийный номер Текстовое описание места установки


Руководитель
______________________________ _____________ _________________________
(наименование организации)     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

<фамилия, имя, отчество исполнителя> <контактный телефон>



Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 01.08.2013 № 192