Заявление о перечислении членских взносов на счет профсоюзной организации

Работодателю ___________________________
(наименование)
от _____________________________________
(должность, Ф.И.О. работника)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. адрес: _____________________________

Заявление о перечислении членских взносов на счет профсоюзной организации
Я не являюсь членом профсоюзной организации ___________________.
В то же время я намерен(а) перечислять взносы в профсоюзную организацию. Размер членских взносов составляет _____ (__________) рублей в месяц. Реквизиты профсоюзной организации ____________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 6 ст. 377 Трудового кодекса РФ, п. 4 ст. 28 Федерального закона от 12.01.1996 N 10-ФЗ "О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности", прошу перечислять на счет профсоюзной организации _________________ взносы из моей заработной платы в размере _____ (__________) рублей в месяц (или: в порядке, установленном ст. _____ коллективного договора (или: соглашения) от "___"________ ____ г.).

"___"________ ____ г.

_____________________
(Ф.И.О., подпись)