N п/п
|
Номер УЛМ
|
Фамилия, имя, отчество заявителя
|
Организация, представившая на выдачу УЛМ (или письменное заявление)
|
Дата и роспись в получении справки об оформлении УЛМ
|
Документ, подтверждающий занятость на борту судна
|
Дата выдачи УЛМ
|
Роспись в получении УЛМ
|
Дата признания УЛМ не действительным или изъятия УЛМ
|
Номер и да- та акта об уничтоже- нии УЛМ
|
Приме- чание
|