Заявление в территориальный орган государственной власти в сфере регулирования отношений недропользования о согласии пользователя недр на изменение условий пользования недрами

______________________________________
(наименование территориального органа
государственной власти в сфере
регулирования отношений
недропользования)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. или наименование
недропользователя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление о согласии пользователя недр на изменение условий пользования недрами
_____________________________________________, имеющий лицензию N _____
(Ф.И.О./наименование пользователя недр)
от "___"_________ ____ г. на право пользования участком недр, расположенным
________________________________________, предоставленную заявителю в целях
(место расположения участка недр)
геологического   изучения  недр  (варианты:  добычи   полезных  ископаемых,
строительства  и  эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей
полезных ископаемых, образования особо охраняемых объектов), руководствуясь
ч. 5 ст. 12 Закона Российской Федерации  от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах",
заявляет о согласии на изменение условий пользования вышеуказанным участком
недр, а именно: _______________________________________________, вследствие
следующих причин _________________________________________________________.
Руководствуясь ч. 2 ст. 12 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах", просьба рассмотреть вопрос об оформлении следующих дополнений к лицензии N _____ от "___"__________ ____ г. вследствие изменений условий пользования недрами: ________________________________.

Приложения:
1. Перечень предлагаемых изменений в лицензионное соглашение.
2. Обоснование внесения изменений в лицензию с указанием номеров и содержания пунктов лицензионного соглашения, предлагаемых для изменения.
3. Копия действующей лицензии на пользование недрами со всеми приложениями к ней, зарегистрированными в установленном порядке.
4. Копии учредительных документов заявителя и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально).
5. Копия свидетельства о государственной регистрации заявителя в качестве индивидуального предпринимателя (с предъявлением оригинала в случае, если копия не заверена нотариально).
6. Справка налоговых органов о наличии (отсутствии) задолженности заявителя по уплате налоговых платежей, а также платежей при пользовании недрами.
7. Отчет о выполнении условий действующей лицензии.
8. Копии актов проверок, проведенных Росприроднадзором (его территориальным органом) или иными контрольными органами за последние три года, предшествующие изменению условий пользования недрами, а также выданные ими предписания (уведомления).
9. Опись прилагаемых документов.
10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

"___"_________ ____ г.

______________________________ _________________ ______________________
(юридическое лицо -            (подпись, печать) (юридическое лицо -
наименование должности                           фамилия, имя, отчество
руководителя;                                    руководителя)
индивидуальный предприниматель -
фамилия, имя, отчество)