Протокол заседания санаторно-отборочной комиссии (рекомендуемый образец) (приложение к журналу учета работы санаторно-отборочной комиссии лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)
Приложение к Журналу учета работы санаторно-отборочной комиссии лечебно-профилактического учреждения ФМБА России
Рекомендуемый образец
Протокол N __ от "__" ________ 20__ г. заседания санаторно-отборочной комиссии ___________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения)
Комиссия в составе:
председатель комиссии: ________________________________________________
члены комиссии: _______________________________________________________
секретарь комиссии: ___________________________________________________
Повестка дня: рассмотрение поступивших в комиссию заявлений на санаторно-курортное лечение (медицинскую реабилитацию) в санаторно-курортные учреждения и клиники научно-исследовательских институтов (центров) курортологии, находящиеся в введении ФМБА России:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦Поступило¦ Выделено ¦Примечание¦
¦ санаторно-курортного ¦заявлений¦санаторно-курортных путевок¦ ¦
¦учреждения (организации)¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---------+---------------------------+----------+
+------------------------+---------+---------------------------+----------+
¦Всего: ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+---------+---------------------------+-----------
Принято решение о выделении санаторно-курортных путевок или об отказе (с указанием причины):
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦Дата ¦ Адрес ¦Диагноз¦N пу-¦Наименование¦Сроки¦Принятое¦
¦п/п¦ имя, ¦рож- ¦проживания,¦ (коды ¦тевки¦санаторно- ¦лече-¦решение ¦
¦ ¦отчество ¦дения¦ категория ¦ по ¦ ¦курортного ¦ния ¦ ¦
¦ ¦заявителя¦ ¦контингента¦МКБ-10)¦ ¦учреждения/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клиники ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----+-----------+-------+-----+------------+-----+--------+
----+---------+-----+-----------+-------+-----+------------+-----+---------
Члены комиссии голосовали единогласно (или иное голосование указать).
Подписи членов комиссии: ________________________
Источник - Приказ ФМБА России от 05.05.2012 № 111