Справка о результатах химико-токсикологических исследований. учетная форма № 454/у-06

Приложение N 11 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.01.2006 N 40

Министерство
здравоохранения и                     Медицинская документация
социального развития                   Учетная форма N 454/у-06
Российской Федерации
_________________________
(Наименование медицинской
организации)

Справка о результатах
химико-токсикологических исследований

__________________________________________________________________
(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)
Химико-токсикологические исследования N N ________________________
Дата проведенных химико-токсикологических исследований ___________
Химико-токсикологические исследования проведены __________________
(Фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
специалиста ХТЛ, проводившего исследования)
Химико-токсикологические исследования проведены по Направлению  на
химико-токсикологическое исследование ____________________________
(Наименование структурного
__________________________________________________________________
подразделения медицинской организации, производившего отбор
биологического объекта и выдавшего направление на
химико-токсикологические исследования)

N ________ от "__" ___________ 200_ г.
Фамилия, инициалы освидетельствуемого, возраст ___________________
__________________________________________________________________
Код биологического объекта _______________________________________
Биологический объект _____________________________________________
Методы исследования:
предварительные: _________________________________________________
__________________________________________________________________
подтверждающие: __________________________________________________
__________________________________________________________________
При   химико-токсикологических исследованиях обнаружены (вещества,
средства): _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Концентрация обнаруженного вещества (средства) ___________________
__________________________________________________________________

____________________________________________________
(Подпись специалиста ХТЛ, проводившего исследования)

М.П.



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 № 40