Справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (выдается освидетельствованному). форма № 1503006

Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. N 643

1503006

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного
учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА серия ___ N ___
о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок установления       степени       утраты      профессиональной
трудоспособности
с ____________________ до ________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Дополнительные заключения ________________________________________
__________________________________________________________________

Основание: акт N _____________ освидетельствования  в  федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи справки __________________

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 20.10.2005 № 643 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)