Книга учета актов установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудников следственного комитета российской федерации в связи с исполнением служебных обязанностей, страховых и компенсационных выплат (рекомендуемый образец)

Приложение N 10 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
КНИГА
учета актов установления причинной связи гибели (смерти),
телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудников
Следственного комитета Российской Федерации в связи
с исполнением служебных обязанностей, страховых
и компенсационных выплат в ___________________
(наименование
____________________________________________
следственного органа Следственного комитета)

----------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦   Дата    ¦    ФИО,    ¦ Заключение ¦ Страховые и компенсационные выплаты ¦
¦акта¦утверждения¦ должность  ¦ по акту о  +-------------------------------------+
¦    ¦   акта    ¦или степень ¦ причинной  ¦   Кому   ¦ Номер и  ¦ Дата, номер,  ¦
¦    ¦           ¦  родства   ¦связи гибели¦назначены ¦   дата   ¦  заголовок и  ¦
¦    ¦           ¦наследника, ¦ (смерти),  ¦ выплаты  ¦документа ¦    краткое    ¦
¦    ¦           ¦члена семьи,¦  телесных  ¦   (ФИО   ¦    о     ¦  содержание   ¦
¦    ¦           ¦в отношении ¦повреждений ¦сотрудника¦назначении¦   приказа о   ¦
¦    ¦           ¦  которого  ¦ или иного  ¦   либо   ¦страховых ¦компенсационных¦
¦    ¦           ¦проводилось ¦   вреда    ¦наследника¦ выплат.  ¦   выплатах.   ¦
¦    ¦           ¦определение ¦ здоровью в ¦или члена ¦  Сумма   ¦ Сумма выплаты ¦
¦    ¦           ¦ причинной  ¦  связи с   ¦  семьи)  ¦ выплаты  ¦               ¦
¦    ¦           ¦связи гибели¦исполнением ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦ (смерти),  ¦ служебных  ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦  телесных  ¦обязанностей¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦повреждений ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦ или иного  ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦   вреда    ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦ здоровью в ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦  связи с   ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦исполнением ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦ служебных  ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
¦    ¦           ¦обязанностей¦            ¦          ¦          ¦               ¦
+----+-----------+------------+------------+----------+----------+---------------+
¦ 1  ¦     2     ¦     3      ¦     4      ¦    5     ¦    6     ¦       7       ¦
+----+-----------+------------+------------+----------+----------+---------------+
¦    ¦           ¦            ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
+----+-----------+------------+------------+----------+----------+---------------+
¦    ¦           ¦            ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
+----+-----------+------------+------------+----------+----------+---------------+
¦    ¦           ¦            ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
+----+-----------+------------+------------+----------+----------+---------------+
¦    ¦           ¦            ¦            ¦          ¦          ¦               ¦
-----+-----------+------------+------------+----------+----------+----------------



Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58