Карточка учета индивидуальной профилактики

Карточка                               
учета индивидуальной профилактики No. ____             

1

Фамилия       

9

Дата и основания   
постановки на      
профилактический   
учет               

2

Имя           

3

Отчество      

10

Кем санкционирована
постановка на учет 

4

Год рождения  

11

Особые отметки     
профилактируемого  
(судимость, семейное
положение и т.п.)  

5

Гражданство   

6

Место рождения

7

Адрес         
местожительства
(регистрации) 

12

Фамилия и должность
сотрудника-        
инициатора         
постановки на учет 

8

Место работы, 
должность     

13

Подпись начальника 
подразделения      

14

Дата и форма     
проведения       
профилактического
воздействия      

1                                            

2                                            

3                                            

4                                            

5                                            

6                                            

15

Результат        
профилактического
воздействия      

1                 

4                        

2                 

5                        

3                 

6                        

16

Применение к     
профилактируемому
мер              
административного
принуждения      
(дата, статья    
Кодекса          
Российской       
Федерации об     
административных 
правонарушениях)