Заявление гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью, о прекращении учета сведений о нем в государственном банке данных о детях

____________________________________________
(наименование федерального (регионального)
оператора государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные гражданина,
желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________
анкета N ___________________________________

Заявление о прекращении учета сведений о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в свою семью, в государственном банке данных о детях
В соответствии с абз. 3 п. 2 ст. 9  Федерального  закона  от 16.04.2001
N 44-ФЗ "О государственном банке данных о детях, оставшихся  без  попечения
родителей", в связи с _____________________________________________________
(решением отказаться от поиска ребенка для усыновления (удочерения)/
взятием под опеку (попечительство)/указать другую причину)
прошу  прекратить  учет  сведений  обо  мне в государственном банке  данных
о детях как гражданине, желающем принять ребенка на воспитание.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)