73319
Документ обязателен к применению
в соответствии с п. 31 «Правил ведения и хранения
трудовых книжек, изготовления бланков
трудовой книжки и обеспечения ими работодателей»
(утв. Постановлением Правительства РФ от
16.04.2003 N 225 «О трудовых книжках»)
Составляется работником
Примерная форма
_____________ __________________
(должность) (наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки_________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата трудовой книжки
В связи с (указать причину, в соответствии с которой работодатель обязан выдать дубликат трудовой книжки) трудовой книжки при следующих обстоятельствах: ________________________________________(описание обстоятельств потери, кражи, сожжения, повреждения и т. д.), что подтверждается _______________________________________________, и на основании п.п. 31, 32, 33 Правил ведения и хранения трудовых книжек, изготовления бланков трудовой книжки и обеспечения ими работодателей, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2003 № 225, прошу оформить и выдать мне на руки дубликат трудовой книжки № ___ (указать номер) на моё имя не позднее 15 дней со дня подачи настоящего заявления.
Для оформления дубликата трудовой книжки в дополнение к имеющимся у Вас материалам моего личного дела и формы Т2 сообщаю:
1. Сведения об общем и (или) непрерывном стаже работы заявителя до поступления к работодателю:
а) справка _______________________ (указать наименование работодателя) о работе в должности ___________________ в период с __________ ____ г. по __________ ____ г. от "___"________ ____ г. № ___;
б) приказ _________ о работе в должности __________ в период с ___________ ____ г. по ___________ ____ г. от ___________ ____ г. № ___;
в) выписка _________ о работе в должности __________ в период с ___________ ____ г. по ___________ ____ г. от ___________ ____ г. № ___.
2. Сведения о работе и награждении (поощрении), которые вносились в трудовую книжку по последнему месту работы:
а) благодарность (премия и т.п.) за _________________ - ___________ ____ г.;
б) правительственная награда в форме ________________ за ____________________ - ___________ ____ г.
Приложения:
1. Документы и копии материалов, подтверждающие утрату/повреждение трудовой книжки.
2. Документы и копии документов, подтверждающие стаж работы, в т.ч. из ОПФР и ФСС РФ.
3. Документы и копии документов, подтверждающие поощрения и награды.
4. При наличии: повреждённая трудовая книжка № __ на моё имя (с условием её последующего возврата), копия утраченной трудовой книжки.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)