Форма удостоверения персоналу, имеющему право инспектирования электроустановок (обязательная)

Приложение Д СТО РЖД 15.013-2011
(обязательное)

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПЕРСОНАЛУ, ИМЕЮЩЕМУ ПРАВО ИНСПЕКТИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОУСТАНОВОК
Первая страница

---------------------------------------------------------------------------
¦                             УДОСТОВЕРЕНИЕ                               ¦
¦                                                                         ¦
¦                           О проверке знаний                             ¦
¦                норм и правил работы в электроустановках                 ¦
¦             и Правил по охране труда (правил безопасности)              ¦
¦                    при эксплуатации электроустановок                    ¦
---------------------------------------------------------------------------

Вторая страница

---------------------------------------------------------------------------
¦Функциональный филиал ОАО "РЖД" _________________________________________¦
¦Структурное подразделение _______________________________________________¦
¦                                                                         ¦
¦                          УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____                           ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                        (фамилия, имя, отчество)                         ¦
¦Должность _______________________________________________________________¦
¦Допущен к инспектированию электроустановок напряжением __________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                                                                         ¦
¦М.П.                            Дата выдачи "__" ________________ 201_ г.¦
¦                                                                         ¦
¦Работодатель (главный инженер) __________________________________________¦
¦                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)¦
---------------------------------------------------------------------------

Третья страница

---------------------------------------------------------------------------
¦            РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦  Дата  ¦ Причина  ¦     Группа по     ¦ Общая  ¦   Дата    ¦  Подпись   ¦
¦проверки¦ проверки ¦электробезопасности¦ оценка ¦ следующей ¦председателя¦
¦        ¦          ¦                   ¦        ¦  проверки ¦  комиссии  ¦
+--------+----------+-------------------+--------+-----------+------------+
+--------+----------+-------------------+--------+-----------+------------+
+--------+----------+-------------------+--------+-----------+------------+
---------+----------+-------------------+--------+-----------+-------------

Четвертая страница

---------------------------------------------------------------------------
¦        Без записи проверки знаний удостоверение недействительно.        ¦
¦    Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь     ¦
¦                         удостоверение при себе.                         ¦
---------------------------------------------------------------------------



Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 13.09.2011 № 2003р