Удостоверение к памятной медали имени Н.М. Гиренко
Приложение N 4 к Положению о Памятной медали имени Н.М. Гиренко (в ред. Постановления ЦИК России от 27.04.2012 N 122/932-6)
УДОСТОВЕРЕНИЕ К ПАМЯТНОЙ МЕДАЛИ ИМЕНИ Н.М. ГИРЕНКО
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Эмблема ЦИК России ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ к Памятной медали имени ¦
¦ ¦ Н.М. Гиренко ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
--------------------------------------+------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ награжден(а) ¦
¦_____________________________________¦ Памятной медалью имени ¦
¦ фамилия ¦ Н.М. Гиренко ¦
¦_____________________________________¦ ¦
¦ имя ¦ ¦
¦_____________________________________¦Председатель М.П. Инициалы,¦
¦ отчество ¦ЦИК России подпись фамилия ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ постановление ЦИК России ¦
¦ Удостоверение N 000 ¦ от "__" ________ 20__ г. N ______ ¦
--------------------------------------+------------------------------------
Источник - Постановление ЦИК России от 27.11.2007 № 65/558-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)