Форма бланка удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на чернобыльской аэс; ставшего(ей) инвалидом

Приложение N 1 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
Форма бланка удостоверения
------------------------------------------------------------------
¦        УДОСТОВЕРЕНИЕ         ¦Предъявитель удостоверения имеет ¦
¦                              ¦    право на меры социальной     ¦
¦     получившего(ей) или      ¦поддержки, установленные Законом ¦
¦   перенесшего(ей) лучевую    ¦      Российской Федерации       ¦
¦болезнь и другие заболевания, ¦  "О социальной защите граждан,  ¦
¦   связанные с радиационным   ¦подвергшихся воздействию радиации¦
¦   воздействием вследствие    ¦    вследствие катастрофы на     ¦
¦ катастрофы на Чернобыльской  ¦       Чернобыльской АЭС"        ¦
¦ АЭС; ставшего(ей) инвалидом  ¦                                 ¦
¦                              ¦   УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО   ¦
¦                              ¦       НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ        ¦
¦                              ¦      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ       ¦
¦----------   Серия Б N 00000  ¦                                 ¦
¦¦        ¦                    ¦_________________________________¦
¦¦        ¦                    ¦  (наименование уполномоченного  ¦
¦¦  фото  ¦                    ¦_________________________________¦
¦¦3 x 4 см¦Фамилия ____________¦органа, выдавшего удостоверение) ¦
¦¦        ¦Имя ________________¦_________________________________¦
¦¦        ¦Отчество ___________¦      (Ф.И.О. руководителя       ¦
¦¦        ¦Личная подпись _____¦    (заместителя руководителя    ¦
¦¦        ¦Дата выдачи         ¦     уполномоченного органа)     ¦
¦----------"__" _______ 20__ г.¦                                 ¦
¦          М.П.                ¦    М.П.                         ¦
-------------------------------+----------------------------------



Источник - Приказ МЧС России № 728, Минздравсоцразвития России № 832, Минфина России от 08.12.2006 № 166н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)