Форма бланка удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на чернобыльской аэс (дубликат)

Приложение N 5 к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

ФОРМА БЛАНКА УДОСТОВЕРЕНИЯ
------------------------------------------------------------------
¦   УДОСТОВЕРЕНИЕ   "Дубликат" ¦Предъявитель удостоверения имеет ¦
¦                       м.п.   ¦    право на меры социальной     ¦
¦     участника ликвидации     ¦    поддержки, установленные     ¦
¦    последствий катастрофы    ¦  Законом Российской Федерации   ¦
¦на Чернобыльской АЭС в 19__ г.¦  "О социальной защите граждан,  ¦
¦                              ¦подвергшихся воздействию радиации¦
¦     Серия Р N ___            ¦     вследствие катастрофы на    ¦
¦                              ¦        Чернобыльской АЭС"       ¦
¦---------- Фамилия ___________¦                                 ¦
¦¦        ¦                    ¦     УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНО     ¦
¦¦  фото  ¦ Имя _______________¦     И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ     ¦
¦¦3 х 4 см¦                    ¦ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
¦¦        ¦ Отчество __________¦_________________________________¦
¦----------                    ¦ (орган, выдавший удостоверение) ¦
¦           Личная подпись ____¦_________________________________¦
¦                              ¦           (должность)           ¦
¦           Дата выдачи        ¦_________________________________¦
¦           "__" ______ 20__ г.¦  (Ф.И.О., подпись руководителя  ¦
¦                              ¦   (заместителя руководителя)    ¦
¦                              ¦             органа)             ¦
¦                              ¦                                 ¦
¦           М.П.               ¦М.П.                             ¦
-------------------------------+----------------------------------



Источник - Приказ МЧС России № 727, Минздравсоцразвития России № 831, Минфина России № 165н от 08.12.2006 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)