Уведомление капитаном судна судовладельца о случае смерти на судне
_____________________________________
(наименование и Ф.И.О. судовладельца)
адрес: ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. капитана судна)
адрес: ____________, телефон: ______,
электронный адрес: __________________
Уведомление N ___
о случае смерти на судне
от "___"_______ ____ г.
Капитан судна _________________________________________________________
(название, номер, порт приписки, флаг)
уведомляет судовладельца ________________________________________ в порядке
(наименование или Ф.И.О.)
п. 2 ст. 32 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ о случае смерти на
судне:
------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШЕМ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦1. Фамилия ¦ ¦2. Имя ¦ ¦
+----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+
¦3. Отчество ¦ ¦4. Пол ¦ ¦
+----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+
¦5. Гражданство ¦ ¦6. Сведения о документе,¦ ¦
¦ ¦ ¦удостоверяющем личность ¦ ¦
+----------------+-----------------------+------------------------+----------------------------+
¦7. Дата рождения¦"___"______ ____ г.¦8. Дата смерти¦"___"______ ____ г.¦Время¦__ час. ___ мин.¦
+----------------+-------------------+--------------+-------------------+-----+----------------+
¦9. Место рождения ____________________________________________________ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦10. Место смерти _________________________________ (ближайший населенный пункт или координаты)¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦11. Запись в судовом журнале¦N __________________ ¦Дата¦"___"_______ ____ г. ¦
+----------------------------+-------------------------------+----+----------------------------+
¦12. Присутствовал(и) ¦12.1. ___________________________________________________________¦
¦ ¦ (судовой врач, капитан, член экипажа или Ф.И.О. иного лица,¦
¦ ¦ адрес) ¦
¦ ¦12.2. ___________________________________________________________¦
¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти ¦
¦ ¦ или составления акта) ¦
¦ ¦12.3. ___________________________________________________________¦
¦ ¦ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти) ¦
+----------------------------+-----------------------------------------------------------------+
¦13. Обстоятельства смерти ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦14. Причины смерти ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦15. Опись личных вещей и иного имущества умершего составлена "__"_____ __ г. в __ час. __ мин.¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦16. Иные сведения ¦
¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------------------------
Меры по сохранению тела умершего и передаче его родственникам (или:
портовым властям в ближайшем порту ______________________________) приняты.
(название порта)
"___"_______ ____ г.
Капитан судна
____________________